Общие сведения                        

Полное фирменное наименование     
эмитента                          

Вид, категория (тип), форма       
размещенных ценных бумаг          

Государственный регистрационный   
номер выпуска (дополнительного    
выпуска) ценных бумаг             

Дата государственной регистрации  

Количество размещенных ценных     
бумаг, штук                       

Общая сумма (стоимость) имущества,
внесенная в оплату размещенных    
ценных бумаг, руб.                

Сведения об оплате ценных бумаг денежными средствами     

N
п/п

Наименова-
ние (И.О.
Фамилия) 
приобрета-
теля     
(первого 
владельца)

Количество
приобретен-
ных ценных
бумаг,    
штук      

Сумма 
денежных
средств,
внесенная
в оплату
ценных 
бумаг, 
руб.  

Дата     
поступления 
денежных   
средств на  
банковский счет
(дата внесения
денежных  
средств в  
кассу)    

Примечание
(название и
реквизиты
расчетных
(платежных)
документов)

Итого   

Сведения об оплате ценных бумаг иным имуществом         
(неденежными средствами)                    

N
п/п

Наименова-
ние (И.О.
Фамилия) 
приобрета-
теля     
(первого 
владельца)

Количество
приобре- 
тенных   
ценных   
бумаг,   
штук     

Описание
имущества,
внесенного
в оплату
ценных 
бумаг, и
его   
стоимость,
руб. 

Дата внесения 
имущества в  
оплату ценных 
бумаг (дата  
государственной
регистрации  
перехода права
собственности 
на имущество) 

Примечание 
(название и
реквизиты 
документов,
оформленных
при оплате 
ценных бумаг)

Итого    

Сведения об оплате ценных бумаг путем зачета денежных требований

N
п/п

Наименова-
ние (И.О.
Фамилия) 
приобрета-
теля     
(первого 
владельца)

Количество
приобре- 
тенных   
ценных   
бумаг,   
штук     

Сумма   
предъяв-
ленных к
зачету  
денежных
требова-
ний, руб.

Дата получения 
эмитентом или  
приобретателем 
(первым владель-
цем) заявления о
зачете денежных
требований (дата
заключения     
соглашения о   
зачете денежных
требований)    

Примечание 
(реквизиты 
заявления  
(соглашения)
о зачете  
денежных  
требований)

Итого