Приложение 1

к Постановлению Правительства

Москвы

от 4 декабря 2007 г. N 1040-ПП

Образец

СПРАВКА

О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ ИЛИ ДОХОДЕ ОДИНОКО

ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА И ВЕЛИЧИНЕ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА

В ГОРОДЕ МОСКВЕ В ЦЕЛЯХ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ

ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

(действительна 6 месяцев с даты выдачи)

    Дана гр. ____________________________________________________,

проживающему(ей) ________________________________________________,

в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи из ___________ чел./

доход  одиноко  проживающего гражданина  (ненужное зачеркнуть)  за

период с ___________________________ по __________________________

(3 месяца, предшествующих дате обращения, - _____________________)

                                                   (дата)

составил ___________ руб. __________ коп.

    Расчет дохода произведен на основании  сведений,  указанных  в

личном заявлении.

Величина   прожиточного  минимума  в городе Москве  в  среднем  на

душу  населения,  утвержденная постановлением Правительства Москвы

от __________ N ___________, составляет _____________________ руб.

_____________________________ ___________ ________________________

  (наименование должности)     (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                       М.П.