Утверждена

Постановлением

Государственного комитета СССР

по труду и социальным вопросам

от 18 июня 1984 г. N 188

                                                       ┌─────────────┐

                                                       │   1503004   │

                                                       └─────────────┘

     "Заключения врачебно - трудовых экспертных комиссий об условиях и

характере  труда  инвалидов  являются  обязательными для администрации

предприятий, учреждений и организаций" (ст.  50 Основ законодательства

Союза ССР и союзных республик о здравоохранении).

                Министерство социального обеспечения

______________________________________________________________________

       (союзная республика, АССР, край, область, город, район)

______________________________________________________________________

       (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

                   СПРАВКА сер. ______ N ________

                         (выдается инвалиду)

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________ Дата освидетельствования _____________

Освидетельствование __________________________________________________

Группа инвалидности __________________________________________________

                                  (указывается прописью)

Причина инвалидности _________________________________________________

______________________________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1 ______________________ 19____ г.

Дата очередного переосвидетельствования "____"______________ 19____ г.

Диагноз ВТЭК _________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

              Заключение об условиях и характере труда

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Рекомендуемые мероприятия по восстановлению трудоспособности

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Основание: акт N ____________ освидетельствования во ВТЭК ____________

     Дата _____________

     М.П.

         Председатель ВТЭК ______________________ (__________________)

______________________________________________________________________

                           (линия отреза)

              Заключение об условиях и характере труда

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Рекомендуемые мероприятия по восстановлению трудоспособности

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Основание: акт N ____________ освидетельствования во ВТЭК ____________

     Дата _____________

     М.П.

          Председатель ВТЭК _____________________ (__________________)