N п/п
|
Название юридического лица/Ф.И.О. индиви- дуального предприни- мателя
|
ОГРН
|
ИНН
|
Место нахождения юридического лица/адрес регистрации индивидуального предпринимателя
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
Дата принятия решения о выдаче лицензии
|
Номер лицен- зии
|
Срок дейст- вия лицен- зии
|