Акт проверки соблюдения законодательства в сфере погребения и похоронного дела на территории Московской области
Приложение N 3 к Административному регламенту исполнения государственной функции по осуществлению государственного контроля и надзора в сфере погребения и похоронного дела на территории Московской области
МИНИСТЕРСТВО
ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
127006, Москва, Садовая-Триумфальная ул., 10/13 Тел.: 699-74-49
---------------------------------------------------------------------------
АКТ N _________
проверки соблюдения законодательства
в сфере погребения и похоронного дела
"___" ________ 20__ г. ____ ч ____ мин.
Место составления акта ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и номер распоряжения о проведении мероприятий по государственному
надзору (контролю)_________________________________________________________
Ф.И.О., должность _________________________________________________________
Отдела государственного надзора в сфере погребения и похоронного дела -
государственного инспектора Московской области по контролю и надзору в
сфере погребения и похоронного дела, государственный номер N ____.
Сведения о проверяемом юридическом лице (полное наименование; фактический/
юридический адрес; ф.и.о. руководителя (законного представителя) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основания деятельности юридического лица __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка проводилась "___" ________ 20__ года с участием __________________
(Ф.и.о., должность ответственного лица, принимающего участие в проверке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование проверяемого объекта/ов ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о результатах мероприятия по контролю, в том числе о выявленных
нарушениях, об их характере со ссылкой на нормативные правовые акты в сфере
погребения и похоронного дела, требования которых нарушены
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лицах, допустивших нарушение законодательства в сфере погребения
и похоронного дела ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объяснения лица/законного представителя, допустившего нарушение в сфере
погребения и похоронного дела, подпись (отказ от подписи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, участвующих в проведении мероприятия по государственному
надзору (контролю) в сфере погребения и похоронного дела:
_____________________________ _________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________________ _________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________________ _________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, осуществившее мероприятие по контролю ___________________
(Ф.И.О.)
"__" ______ 20__ г. __________________
(подпись)
Приложения к акту
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен: ________________________________________
(Ф.И.О., подпись/отказ от подписи)
Отметка о вручении (направлении по почте)
экземпляра акта проверки с копиями приложений:
___________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г. __________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Отметка о наличии на проверяемом объекте журнала учета мероприятий
по контролю, номер записи _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Источник - Распоряжение Минжилкомхоза МО от 01.07.2011 № 45