Приложение N 12

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 26-ФСС РФ

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

                                  Решение

              о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных)

                     страховых взносов, пеней, штрафов

от ________________                                        N ______________

    В соответствии _________________ Федерального закона от 24 июля 2009 г.

                    (со статьей 26/

                      статьей 27)

N  212-ФЗ  "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

Фонд   социального   страхования  Российской  Федерации,  Федеральный  фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного медицинского страхования"

___________________________________________________________________________

    (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

                       за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

                       за уплатой страховых взносов)

                                  РЕШИЛ:

    на  основании  заявления  плательщика  страховых  взносов, поступившего

________, или акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и

(дата)

штрафам  от ________________________ N ______, или решения ________________

             (дата подписания акта)                         (наименование)

суда от _________ N _______ (заполнить  нужное)   произвести  возврат  сумм

         (дата)

излишне ___________________________ страховых   взносов   на   обязательное

          (уплаченных/взысканных)

социальное  страхование  на  случай  временной нетрудоспособности и в связи

с  материнством,  пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской

Федерации,  а также процентов на сумму излишне взысканных страховых взносов

(ненужное зачеркнуть) плательщику страховых взносов _______________________

__________________________________________________________________________,

      (полное наименование организации (обособленного подразделения),

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

код подчиненности                        __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         _________________________________,

в следующих размерах: страховые взносы _______ руб., пени ___________ руб.,

штрафы _______ руб., проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов

____ руб. путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых

взносов N _________________________ в банке _______________________________

                                              (полное наименование банка)

ИНН ___________________ КПП _____________________ ОКАТО ___________________

БИК ___________________.

____________________________________________________ ___________ __________

(должность руководителя (заместителя руководителя)    (Ф.И.О.)   (подпись)

    органа контроля за уплатой страховых взносов)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов