Приложение N 3

к Правилам ведения Единого

государственного реестра

индивидуальных предпринимателей

и предоставления содержащихся

в нем сведений

                    ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР

                   ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ

В   соответствии   с    Федеральным    законом   "О    государственной

регистрации  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей"  в

Единый   государственный    реестр   индивидуальных   предпринимателей

внесена запись о

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

                             за основным государственным

                             регистрационным номером записи

                             о государственной регистрации

________ ___________ _______ индивидуального предпринимателя

(дата)    (месяц     (год)

          прописью)

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                             за государственным регистрационным

                             номером записи о государственной

                             регистрации индивидуального

________ ___________ _______ предпринимателя

(дата)    (месяц     (год)

          прописью)

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Запись содержит следующие сведения:

┌───┬──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐

│N  │        Наименование показателя       │   Значение показателя   │

│п/п│                                      │                         │

└───┴──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘

Должность

ответственного

лица            ______________   ____________ ________________________

                                  (подпись)           (Ф.И.О.)

                              М.П.