N 
п/п

Реестровый
номер    

Дата      
регистрации

Наименование 
организации, 
Ф.И.О.       
представителя,
телефон      

Дата     
выдачи   
разрешения
и его N  

Адрес    
установки,
площадь  
рекламного
поля,    
количество
сторон   

N и дата    
свидетельства
о постановке
на налоговый
учет        

Отметка   
об уплате 
госпошлины,
сумма     

Ф.И.О.   
и подпись
сотрудника