N 
п/п

Реестровый
номер    

Дата      
регистрации

Наименование 
организации, 
Ф.И.О.       
представителя,
телефон      

Дата выдачи
разрешения
и его N   

Адрес установки, 
площадь рекламного
поля, количество 
сторон           

N и дата    
свидетельства
о постановке
на налоговый
учет        

Отметка   
об уплате 
госпошлины,
сумма     

Ф.И.О. и подпись
сотрудника