Приложение N 4

к Регламенту (п. 8.2)

Федерального агентства геодезии

и картографии по предоставлению

государственной услуги по обеспечению

заинтересованных лиц государственными

топографическими картами и планами

в графической, цифровой,

фотографической и иных формах

           ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ГЕОДЕЗИИ И КАРТОГРАФИИ

__________________________________________________________________

      (наименование территориального органа Роскартографии)

                        РАЗРЕШЕНИЕ N ____

      на предоставление государственных топографических карт

        и планов в графической, цифровой, фотографической

                          и иных формах

Выдано ___________________________________________________________

         (наименование организации или Ф.И.О. гражданина, адрес,

__________________________________________________________________

сведения о лицензиях (номер, кем и когда выдана, срок действия))

__________________________________________________________________

                 и др. представленных документах)

на     использование     материалов     (данных)      федерального

картографо-геодезического фонда __________________________________

__________________________________________________________________

           наименование конкретных материалов (данных)

__________________________________________________________________

   (номенклатура или район, масштаб, год издания, класс и др.)

Цель использования материалов (данных)

__________________________________________________________________

           (для решения каких задач или создания какой

__________________________________________________________________

           производной продукции (вид, тираж или объем))

Порядок    платы    за    пользование    материалами  федерального

картографо-геодезического фонда

__________________________________________________________________

        (включая/не включая плату за создание и хранение,

                 заключение авторского договора)

Организация - фондодержатель материалов (данных) и ее адрес ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

После  использования  полученные  материалы (данные)  должны  быть

возвращены фондодержателю, уничтожены установленным порядком.

                      (ненужное зачеркнуть)

Разрешение  на  получение  материалов (данных) действует в течение

трех месяцев со дня его выдачи.

Руководитель _____________________  ________________________

              орган госгеонадзора       подпись, фамилия

"__" ___________ 200_ г.

М.П.

Примечание: секретные материалы и данные картографо-геодезического фонда выдаются в установленном порядке.