Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере связи по исполнению

государственной функции

по выдаче разрешений на применение

франкировальных машин

ОБРАЗЕЦ БЛАНКА

РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ

                           Герб России

          МИНИСТЕРСТВО ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И СВЯЗИ

                       РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

           ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ

                         (РОССВЯЗЬНАДЗОР)

          Управление Россвязьнадзора по ________________

                            РАЗРЕШЕНИЕ

               НА ПРИМЕНЕНИЕ ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ

                         СЕРИЯ 00 N 0000

выдано ___________________________________________________________

__________________________________ ИНН ___________________________

для применения на территории _____________________________________

франкировальной машины

Модель (серия) машины ____________________________________________

Изготовитель (производитель) _____________________________________

Дата выпуска _____________________________________________________

Регистрационный номер ГЗПО _______________________________________

Руководитель                                                 (ФИО)

(М.П.)

Дата выдачи разрешения __________________         г. _____________

                                                   СЕРИЯ 00 N 0000