11597
Приложение N 5
к типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
АКТ ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ
г.
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем - Оператор, в лице
(указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании
, с одной стороны, и, именуем в дальнейшем - Участник, в лице
(указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании
, с другой стороны, составили настоящий Акт выполненных работ (далее - Акт) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.
Адрес места эксплуатации Оборудования:
|
|
Номер обращения Участника:
|
|
Дата проведения работ:
|
|
Заводской номер регистратора выбытия:
|
|
Заводской номер модуля безопасности:
|
|
Дата и время окончания работ:
|
|
Наименование выполненных работ
|
Комментарий
|
|
|
|
|
Работы выполнены Оператором полностью.
Участник претензий по объему, качеству и срокам выполнения работ претензий не имеет/имеет:
(выбрать нужное).
Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.
ОПЕРАТОР
|
|
УЧАСТНИК
|
|
/
|
|
/
|
|
|
/
|
|
/
|
М.П. (при наличии)
|
|
М.П. (при наличии)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(при наличии)