Акт о вводе в опытную эксплуатацию средств железнодорожной связи. форма № 4

Приложение Д к Стандарту ОАО "РЖД" "Средства железнодорожной связи. Порядок разработки, испытаний, приемки и регистрации". СТО РЖД 1.18.001-2008
(обязательное)
Форма 4

УТВЕРЖДАЮ
_____________________________________
должность руководителя и наименование
_____________________________________
предприятия, на котором проводится
_____________________________________
опытная эксплуатация
_________________ ___________________
личная подпись   расшифровка подписи
_____________________________________
дата

АКТ
о вводе в опытную эксплуатацию

Комиссия, назначенная распоряжением ___________________________________
наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, распоряжением которого назначены эксплуатационные испытания
N __________ от______________, рассмотрев _________________________________
наименование и обозначение
_______________,  установленного на ______________________________________,
средства связи,                        участок, станция, железная дорога
техническую документацию, представленные __________________________________
наименование
__________________________________________________________________________,
предприятия-Разработчика (Изготовителя)
и результаты  эксплуатационных испытаний, при вводе в опытную эксплуатацию,
проведенных в соответствии с ______________________________________________
наименование и обозначение программы
____________________ (ПМЭ/ПМКЭ)
и методики испытаний
в период с ____________ по ________________,
дата              дата
считает, что:
1. ______________________________________ соответствует требованиям ТЗ,
наименование средства связи
ТУ (проекта ТУ)  и ПМКЭ  (ПМЭ) с учетом замечаний, приведенных в Ведомости
замечаний и предложений.
2.  Установка  и  монтаж  средства связи на опытном участке выполнены в
соответствии с проектом и с соблюдением ПТЭ и Правил техники безопасности.
Оборудование  опытного  участка  соответствует  требованиям  пожарной и
санитарно-эпидемиологической безопасности.
3. ___________________________________________________________ выдержало
наименование и обозначение средства связи
испытания  и  может быть  введено в опытную эксплуатацию на опытном участке
______________________________________ только после устранения недостатков,
участок, станция, железная дорога
отмеченных  в  Ведомости  замечаний  и  предложений  и препятствующих вводу
в опытную эксплуатацию.

Выводы:
1. __________________________________________________  ввести в опытную
наименование и обозначение средства связи
эксплуатацию на ______________________________________ с __________________
участок, станция, железная дорога             дата
или  после  устранения  недостатков,  отмеченных в  Ведомости  замечаний  и
предложений, препятствующих вводу средств связи в опытную эксплуатацию.
2. Установить срок опытной эксплуатации ______________________ месяцев.
не менее 1 месяца
Приложения:
1. Протокол эксплуатационных испытаний при вводе в опытную эксплуатацию
от _________________________.
дата
2.  Ведомость  замечаний  и предложений по результатам эксплуатационных
испытаний при вводе в опытную эксплуатацию от ____________________________.
дата
3. Протокол стендовых испытаний от ___________________________________.
дата

Председатель комиссии       _____________  ______________ _________________
должность,   личная подпись    Фамилия И.О.
предприятие

Члены комиссии              _____________  ______________ _________________
должность,   личная подпись    Фамилия И.О.
предприятие
______________
номер страницы



Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 30.09.2008 № 2056р