1141
Согласие на предоставление персональных данных третьим лицам
Я,
|
|
|
|
|
|
, зарегистрированный(-ая) по адресу:
|
|
|
фамилия
|
|
имя
|
|
отчество
|
|
|
,
индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира
паспорт серия
|
|
N
|
|
, выдан
|
|
|
серия
|
|
номер
|
|
дата выдачи,
|
,
сведения об органе, выдавшем паспорт, код подразделения
даю свое согласие
,
фамилия, имя, отчество оператора - физического лица;
наименование, ИНН, ОГРН оператора - юридического лица
расположенному (проживающему) по адресу:
,
индекс, область, город, район, улица, дом, корпус (строение), квартира
на предоставление своих персональных данных, к которым относятся:
1.
2.
3.
4.
5.
подробный перечень персональных данных, на предоставление которых дается согласие, включая общие,
специальные и биометрические персональные данные
с целью: ,
цель предоставления персональных данных
Перечень лиц, которым предоставляются персональные данные:
1. ,
2. ,
3. .
фамилия, имя, отчество (наименование), ИНН, ОГРН (при наличии) и адреса лиц, которым
предоставляются персональные данные
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем
обработки персональных данных.
способ обработки персональных данных
Настоящее согласие действует со дня его подписания до
.
срок действия согласия на обработку персональных данных
Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на предоставление персональных данных, уведомив об этом оператора персональных данных
.
способ отзыва согласия на обработку персональных данных
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
/
|
|
|
дата оформления согласия
|
|
подпись субъекта (представителя субъекта)
персональных данных
|