Приложение N 3

к Временным требованиям

к оформлению документов, представляемых

в федеральную службу по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития

для утверждения и регистрации

образцов-эталонов протезно-ортопедических

изделий и ортопедической обуви

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

               ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

               ЭКСПЕРТНАЯ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ

                             ПРОТОКОЛ

                   УТВЕРЖДЕНИЯ ОБРАЗЦА-ЭТАЛОНА

"__" __________ 200  г.              N _______          г.  Москва

1. Наименование соискателя, представившего образец-эталон:

__________________________________________________________________

            (заполняется предприятием-производителем)

2. Наименование и шифр образца-эталона ___________________________

__________________________________________________________________

            (заполняется предприятием-производителем)

3. Стандарт, ТУ, Артикул _________________________________________

                         (заполняется предприятием-производителем)

4. Медико-техническая характеристика: ____________________________

_________________________________________________________________

            (заполняется предприятием-производителем)

5. Заключение эксперта по качеству образца: ______________________

__________________________________________________________________

6. Заключение эксперта по документации: __________________________

__________________________________________________________________

В случае отказа в утверждении, указывается причина: ______________

__________________________________________________________________

Председатель Экспертной

медико-технической комиссии:                        А.А.Корсунский

Секретарь:                                          А.Н.Дементьев

Члены комиссии:  (подписи  членов  ЭМТК  размещаются  на  обратной

стороне протокола)

Обратная сторона протокола:

                                          Гельбрас В.Я.

                                          Белоножко В.А.

                                          Бородатых В.А.

                                          Брежнев А.И.

                                          Енилеева С.К.

                                          Карпов А.Ю.

                                          Книга В.В.

                                          Копачевская С.В.

                                          Крылова Т.Г.

                                          Лопатин Н.Н.

                                          Максименко Н.В.

                                          Никитин Н.Г.

                                          Никитина Е.В.

                                          Новиков В.И.

                                          Пьянкова Н.С.

                                          Стукалов В.Д.

                                          Спивак Б.Г.

                                          Титова В.С.

                                          Топорков А.А.

                                          Фетисов Г.П.

                                          Шандова Н.П.

                                          Шведовченко И.В.

                                          Эстеров И.Д.