Приложение 4

к Инструкции

о порядке награждения

наградами и присвоения

почетных званий

города Москвы

                            ПРОТОКОЛ

     ПЕРЕДАЧИ НАГРАДЫ (НАГРУДНОГО ЗНАКА К ПОЧЕТНОМУ ЗВАНИЮ)

         ГОРОДА МОСКВЫ И ДОКУМЕНТА К НЕЙ СЕМЬЕ УМЕРШЕГО

                    (ПОГИБШЕГО) НАГРАЖДЕННОГО

   "___" ______________ 20___ г. мною, ___________________________

__________________________________________________________________

                  (должность, фамилия и инициалы

_________________________________________________________________,

                  произведшего передачу награды)

передан(а) _______________________________________________________

                     (вид, наименование и номер награды)

и ________________________________________________________________

                  (вид и номер документа к награде)

умершего(й) (погибшего) _________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество награжденного)

награжденного(й) указом (распоряжением) Мэра Москвы от "___" _____

_____ 20__ г. N ___, его (ее) ____________________________________

                                (мужу, жене, сыну, дочери, отцу,

_________________________________________________________________,

          матери награжденного; фамилия, имя и отчество)

проживающему(й) по адресу ________________________________________

                           (адрес и домашний телефон наследника,

__________________________________________________________________

      серия и номер документа, удостоверяющего его личность)

_________________________________________________________________

  (подпись лица, произведшего передачу награды и документа к ней)

     М.П.