Ходатайство о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи
Приложение 1 к Порядку ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского
страхования в сети "Интернет"
В территориальный фонд обязательного
медицинского страхования ______________
от ____________________________________
инициатор
Ходатайство
о включении врача-специалиста в территориальный
реестр экспертов качества медицинской помощи
____________________________________________________
инициатор
просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей)-специалиста(ов) для
включения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации
Краткие сведения о кандидате(ах):
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Ф.И.О.¦Квалифика- ¦Место ¦Должность¦Контактный ¦ Специальность ¦
¦п/п¦ ¦ционная ¦работы по ¦по месту ¦ телефон ¦(специальности) ¦
¦ ¦ ¦категория, ¦специаль- ¦работы по¦ ¦ в соответствии ¦
¦ ¦ ¦ученая ¦ности ¦специаль-¦ ¦с номенклатурой ¦
¦ ¦ ¦степень (при¦ ¦ности ¦ ¦ специальностей ¦
¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------------+----------+---------+-----------+----------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------+------------+----------+---------+-----------+-----------------
Приложения в соответствии с пунктом 7 Порядка ведения территориального
реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом
обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном
сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети
"Интернет":
Пакет(ы) документов в количестве ____ шт.
Подпись руководителя __________________________________________________
Дата ____________________
Источник - Приказ ФФОМС от 13.12.2011 № 230