prilozhenie-k-aktu-mediko-ekonomicheskoy-ekspertizy-scheta-faktury-i-reestra
Приложение 4-3
к Инструкции
по проведению медико-экономического
контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области
_______________________ _______________________
(наименование ЛПУ) (наименование СМО)
ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ N _____
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ
И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
ЗА ПЕРИОД С "__"_____ ____ г. ПО "__"______ ____ г.
Реестр выявленных дефектов:
N
п/п
|
Серия
и N
полиса
ОМС
|
Ф.И.О
|
Дата
рожде-
ния
|
Код
дефекта
|
Наименование
дефекта
|
Профиль
|
Количество
посещений
(койкодней)
|
Тариф на 1
посещение
(койкодень),
в баллах
|
Исключено
из оплаты,
в баллах
|
Финансовые
санкции,
в баллах
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
X
|
|
|
X
|
X
|
X
|
|
X
|
|
|
Итого по приложению в баллах _________________________________.
Денежный эквивалент стоимости 1 балла __________ руб. ____ коп.
Сумма уменьшения счета _________________________ руб. ____ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
В том числе:
исключено из оплаты ____________________________ руб. ____ коп.
финансовые санкции _____________________________ руб. ____ коп.
Руководитель экспертной службы СМО ____________________________
(подпись)