Приложение

к листу исполнения лицензии N _____

┌───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ГТД                │ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА СОГЛАСНО ПРИЛОЖЕНИЮ К ЛИЦЕНЗИИ          │

│                   ├─────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────┤

│                   │Наименование _________   │Наименование _________   │И так далее│

│                   │N позиции                │N позиции                │           │

│                   │по приложению ________   │по приложению ________   │           │

│                   │общее кол-во: _____ кг   │общее кол-во: _____ кг   │           │

│                   │_______ _________ <*>    │_______ _________ <*>    │           │

│                   ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────┤

│                   │ОФОРМЛЕНО/ОСТАТОК        │ОФОРМЛЕНО/ОСТАТОК        │           │

│                   ├──────┬──────────┬───────┼──────┬──────────┬───────┼───┬───┬───┤

│                   │в кг  │в ___ <*> │N серии│в кг  │в ___ <*> │N серии│   │   │   │

├───────────────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼───┼───┼───┤

│N ________________ │   /  │      /   │       │     /│     /    │       │   │   │   │

│дата выпуска _____ │  /   │    /     │       │   /  │   /      │       │   │   │   │

│Ф.И.О. <**> ______ │ /    │  /       │       │ /    │ /        │       │   │   │   │

├───────────────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼───┼───┼───┤

│N ________________ │   /  │      /   │       │     /│     /    │       │   │   │   │

│дата выпуска _____ │  /   │    /     │       │   /  │   /      │       │   │   │   │

│Ф.И.О. <**> ______ │ /    │  /       │       │ /    │ /        │       │   │   │   │

├───────────────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼───┼───┼───┤

│N ________________ │     /│      /   │       │     /│     /    │       │   │   │   │

│дата выпуска _____ │   /  │    /     │       │   /  │   /      │       │   │   │   │

│Ф.И.О. <**> ______ │ /    │  /       │       │ /    │ /        │       │   │   │   │

├───────────────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼───┼───┼───┤

│N ________________ │     /│      /   │       │     /│     /    │       │   │   │   │

│дата выпуска _____ │   /  │    /     │       │   /  │   /      │       │   │   │   │

│Ф.И.О. <**> ______ │ /    │  /       │       │ /    │ /        │       │   │   │   │

├───────────────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼───┼───┼───┤

│N ________________ │     /│      /   │       │     /│     /    │       │   │   │   │

│дата выпуска _____ │   /  │    /     │       │   /  │   /      │       │   │   │   │

│Ф.И.О. <**> ______ │ /    │  /       │       │ /    │ /        │       │   │   │   │

├───────────────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┼───────┼───┼───┼───┤

│N ________________ │     /│      /   │       │     /│     /    │       │   │   │   │

│дата выпуска _____ │   /  │    /     │       │   /  │   /      │       │   │   │   │

│Ф.И.О. <**> ______ │ /    │  /       │       │ /    │ /        │       │   │   │   │

└───────────────────┴──────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┴───────┴───┴───┴───┘

--------------------------------

<*> В данной позиции количество лекарственного средства указывается в единицах согласно приложению к лицензии (упаковки, флаконы и т.п.).

<**> В позиции "Ф.И.О." проставляется фамилия, инициалы и подпись должностного лица таможенного органа, на которого возложено ведение листов исполнения лицензий.