Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.02.2010.

Образец

ПРИКАЗ

командира войсковой части 00000 (по строевой части)

21 февраля 2010 г.

г. Петровск

§ 3

Внести в графу 21 послужного списка старшего прапорщика Дударева Владимира Ивановича его мать Дудареву Анну Дмитриевну, 1935 года рождения, состоящую у него на иждивении.

Основание: рапорт старшего прапорщика В.И. Дударева с прилагаемыми документами.

Командир войсковой части 00000

полковник Е. Якушин