Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 12.01.2011.

                   Лицу, объявившему о выплате награды, __________________,

                   от _____________________________________________________

                      (наименование или Ф.И.О. лица, совершившего действия)

                   адрес: _________________________________________________

                   телефон: ____________, факс: ________, эл. адрес: ______

                                 Претензия

          о возмещении расходов, понесенных в связи с совершением

                     указанного в объявлении действия

    "___"________ ___ г. __________________________________________________

                             (наименование или Ф.И.О. лица, объявившего

                                         о выплате награды)

посредством _______________________________________________________________

              (указать форму или источник публичного объявления о выплате

                                        награды)

было  публично  объявлено  о  выплате  денежного  вознаграждения  в размере

_____________ (_______________________) рублей (или: выдаче награды в форме

_________________________________) тому, кто совершит следующие правомерные

действия: ___________________________________.

    "___"________ ___ г. __________________________________________________

                             (наименование или Ф.И.О. лица, совершившего

                                              действия)

указанные действия были совершены, что подтверждается ____________________.

    В    связи    с    совершением    указанных   в   объявлении   действий

___________________________________________________ были понесены расходы в

(наименование или Ф.И.О. лица, совершившего действия)

виде __________________________ в размере ________ (__________) рублей, что

подтверждается _______________________________.

    "___"________ ___ г. __________________________________________________

                             (наименование или Ф.И.О. лица, объявившего

                                         о выплате награды)

посредством __________________________________________________________ было

                 (указать форму или источник объявления об отказе

                          от данного обещания)

объявлено об отказе от данного обещания о выплате награды.

    Согласно  п.  2  ст.   1056  Гражданского  кодекса  РФ отмена публичного

обещания  награды не освобождает того, кто объявил о награде, от возмещения

отозвавшимся   лицам   расходов,  понесенных  ими  в  связи  с  совершением

указанного  в  объявлении  действия,  в  пределах  указанной  в  объявлении

награды.

    На  основании  изложенного  и руководствуясь п. 2 ст. 1056 Гражданского

кодекса РФ, просьба в срок до "___"________ ___ г. возместить  понесенные в

связи  с  совершением  указанных  в  объявлении  действий  расходы  в  виде

___________________________   в  размере  ________  (__________)  рублей  в

следующем порядке: ____________________________.

    Приложение:

    1.   Документы,   подтверждающие   совершение  указанных  в  объявлении

действий.

    2.  Документы, подтверждающие расходы, понесенные в связи с совершением

действий, указанных в объявлении.

    3.  Доверенность  представителя  от "___"________ ___ г. N ___ (если от

имени лица, совершившего действия, выступает представитель).

    "___"________ ___ г.

    ___________________

         (подпись)

                       М.П.