Приложение N 1.2.3

к Методике

проверки объемов и качества проведенной

дополнительной диспансеризации

работающих граждан

                                   Герб

               ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

           "МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

                               СТРАХОВАНИЯ"

Дербеневская наб., д. 7, стр. 1,         тел./факс 223-71-20 (10-01, 10-84)

г. Москва, 115114                                     general@mofoms.ru

www.mofoms.ru

------------------------------------------------------------------

______________ N 09-01-21/___     Главному врачу

                                  "_______________________________________"

На N _____ от _______________     (наименование учреждения здравоохранения)

                                Предписание

       о восстановлении финансовых средств, необоснованно полученных

                 "______________________________________"

                 (наименование учреждения здравоохранения)

     за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан,

                        выявленных в ходе проверки

                с "___" __________ по "___" __________ 2009

    Комиссия  в  составе  представителей  _______________ филиала МОФОМС на

основании Приказа МОФОМС от ____________ N __________ "О порядке проведения

медико-экономического  и  целевого  контроля  по проведенной дополнительной

диспансеризации  работающих  граждан  и  порядке предоставления в 2008-2009

годах  из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

субсидий  на  проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан"

провела  проверку  и  выявила ________ незаконченных случаев дополнительной

диспансеризации  работающих граждан, представленных в Акте проверки N _____

от "___" __________ 2009.

МОФОМС предписывает:

    необоснованно  полученная  учреждением здравоохранения за незаконченные

случаи  дополнительной  диспансеризации  работающих граждан сумма в размере

__________  руб.  должна  быть возвращена в МОФОМС в течение 30 дней с даты

регистрации предписания по следующим реквизитам:

    Государственное  учреждение  Московской  области  "Московский областной

фонд   обязательного   медицинского   страхования",   ИНН  7702129350,  КПП

500101001.

    Текущий счет N 40404810200000015288  в Отделении  N 1  Московского  ГТУ

Банка России г. Москвы 705

БИК 044583001

Приложение: копия Акта N _____ на _____ листах.

Исполнительный директор                                       Г.А. Антонова