Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 25.01.2010.

Лицевая сторона

               Митко Сергею Антоновичу

    Гражданину ---------------------------------------------------

                             (фамилия, имя, отчество)

             г. Волгодонск, ул. Победы, д. 134, кв. 9

проживающему -----------------------------------------------------

                                    (адрес)

                             Повестка

                                                     АН     123456

                                               Серия ---- N ------

    В соответствии с Федеральным законом "О воинской обязанности и

                                10   февраля   10      9.00

военной  службе"  Вы  обязаны  "--"  ------- 20-- г. к ----- часам

                              Военный комиссариат Орловского

                              района Ростовской области

явиться в военный комиссариат --------------------------------- по

                                 (наименование муниципального

                                          образования)

        ул. Пионерская, 74

адресу: ----------------------------------------------------------

                       (адрес военного комиссариата)

    проведения мероприятий, связанных с призывом на военную службу

для --------------------------------------------------------------

           (указывается причина вызова в военный комиссариат)

    При   себе   иметь   паспорт  (иной  документ,  удостоверяющий

личность), а также: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                          Орловского района Ростовской области

         Военный комиссар ----------------------------------------

                           (наименование муниципального

                                    образования)

             Полковник       Чуб            А. Чуб

       ----------------------------------------------------

        (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

    М.П. Печать Военного комиссариата

------------------------------------------------------------------

                           линия отреза

                возвращается в военный комиссариат

                                                     АН     123456

                                               Серия ---- N ------

       Митко Сергей Антонович

    Я, ----------------------------------------------------------,

                         (фамилия, имя, отчество)

о явке в военный комиссариат _________________________________ для

                                (наименование муниципального

                                         образования)

мероприятий, связанных с призывом на военную службу,

-----------------------------------------------------------------,

              (причина вызова в военный комиссариат)

                10    февраля    10      9.00

назначенной на "--" ---------- 20-- г. к ----- часам, оповещен.

                 02.02.2010            Митко

    -----------------------------------------------------------

             (дата оповещения, подпись оповещенного)

                     02    февраля     10

Оповещение произвел "--" ----------- 20-- г.

                      Менеджер по персоналу

    ---------------------------------------------------------

                           (должность)

         Косик                  А.К. Косик

    ---------------------------------------------------------

       (подпись, инициал имени, фамилия должностного лица)