Приложение 4

к Методическим рекомендациям

Минздравсоцразвития России

от _________ N ______

<*> Согласовано:                      Утверждаю:

Руководитель                          Руководитель

Аптечной организации                  (ЛПУ, ЦРБ, МОУЗ)

________________________              ____________________________

"__" __________ 200_ г.               "__" ____________ 200_ г.

          Сводная потребность в лекарственных средствах

          для дополнительного лекарственного обеспечения

                 на _____________________ 200_ г.

                      (месяц, квартал)

         ________________________________________________

          (наименование субъекта Российской Федерации)

ЛПУ (код) _______________

┌────┬──────┬───────────────────┬─────────┬─────────────┬────────┐

│ N  │N Фар-│  Наименование ЛС  │Потреб-  │Остаток ЛС в │Примеча-│

│п/п │мако- ├───┬───────┬───────┤ность ЛС │аптеке (шт.) │ние     │

│    │тера- │МНН│Номен- │Торго- │на ука-  │на __________│        │

│    │певти-│   │клатур-│вое на-│занный   │     (указы- │        │

│    │ческой│   │ный    │имено- │период,  │     вается  │        │

│    │группы│   │код ЛС │вание  │кол-во   │      дата)  │        │

│    │      │   │       │ЛС     │(шт.)    │             │        │

├────┼──────┼───┼───────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┤

│ 1  │  2   │ 3 │   4   │   5   │    6    │      7      │   8    │

├────┼──────┼───┼───────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┤

│    │      │   │       │       │         │             │        │

├────┼──────┼───┼───────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┤

│    │      │   │       │       │         │             │        │

├────┼──────┼───┼───────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┤

│    │      │   │       │       │         │             │        │

└────┴──────┴───┴───────┴───────┴─────────┴─────────────┴────────┘

--------------------------------

<*> Согласование на этапе формирования сводной потребности от ЛПУ.