Приложение N 4

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 7 декабря 2009 г. N 957н

Форма 2-ФСС РФ

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

                               Постановление

              о взыскании страховых взносов, пеней и штрафов

             за счет имущества плательщика страховых взносов -

               организации (индивидуального предпринимателя)

от _________________                                           N __________

        (дата)

___________________________________________________________________________

    (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

                       за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

__________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

                       за уплатой страховых взносов)

рассмотрев  требование  об  уплате  недоимки  по страховым взносам, пеней и

штрафов от ________________ N _______, установил, что

              (дата)

___________________________________________________________________________

      (полное наименование организации (обособленного подразделения),

                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

не уплачены недоимка по страховым взносам, пени и штрафы  по  состоянию  на

____________________, подлежащие уплате в срок до _________________________

      (дата)                                              (дата)

в соответствии с требованием об уплате недоимки по страховым взносам, пеней

и штрафов от ___________ N _____, и, руководствуясь статьей 20 Федерального

               (дата)

закона  от  24  июля 2009 г. N 212-ФЗ "О  страховых  взносах  в  Пенсионный

фонд   Российской   Федерации,   Фонд  социального  страхования  Российской

Федерации,   Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования  и

территориальные фонды обязательного медицинского страхования"

                               ПОСТАНОВЛЯЕТ:

    Произвести  взыскание  страховых  взносов  на  обязательное  социальное

страхование   на   случай   временной   нетрудоспособности   и  в  связи  с

материнством,  пеней  и  штрафов  в Фонд социального страхования Российской

Федерации, за счет имущества

___________________________________________________________________________

        (полное наименование и адрес места нахождения организации,

       Ф.И.О., паспортные данные, адрес постоянного места жительства

      индивидуального предпринимателя, регистрационный номер в органе

              контроля за уплатой страховых взносов, ИНН/КПП)

___________________________________________________________________________

в  пределах  сумм,  указанных  в требовании об уплате недоимки по страховым

взносам, пеней и штрафов от __________ N ____, и с учетом сумм, в отношении

                              (дата)

которых произведено взыскание в  соответствии  со  статьей 19  Федерального

закона  от  24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд

Российской  Федерации,  Фонд  социального страхования Российской Федерации,

Федеральный  фонд  обязательного медицинского страхования и территориальные

фонды обязательного медицинского страхования", в размере неуплаченных сумм:

всего _____________________________________ рублей,

в том числе:

    недоимку

по страховым

взносам                      ______________ рублей, КБК ___________________

    пени                     ______________ рублей, КБК ___________________

    штрафы                   ______________ рублей, КБК ___________________

    Банковские реквизиты для перечисления взысканных сумм: ________________

___________________________________________________________________________

   (наименование и N счета, получатель, ИНН получателя, КПП получателя,

___________________________________________________________________________

                       банк получателя, БИК, ОКАТО)

    Настоящее Постановление вступает в силу со дня его вынесения.

    Дата выдачи настоящего Постановления               ____________________

                                                             (дата)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов