N
п/п

Регистра-
ционный 
номер,  
дата за-
явления 

Заявленная
дата испол-
нения обя-
зательства
импортера 

Способ 
принято-
го обес-
печения

Марки, об    
использовании  
которых отчет не 
представлен   

Сумма   
задолжен-
ности,  
руб.    

Номер, дата
требования
об исполне-
нии обяза-
тельства  
импортера 

Принятые
меры 

Приме-
чание

Вид и
пара-
метры

Серия

Кол-во,
шт. 

1

2   

3    

4  

5 

6 

7  

8   

9    

10  

11