akt-spisaniya-sredstv-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya
Инструкция, утвержденная Приказом МОФОМС от 30.12.2009 N 270, в которой приведена данная форма, введена в действие с 1 января 2010 года.
Приложение N 1
к Инструкции
о порядке формирования и утверждения актов
списания средств ОМС из резерва финансирования
предупредительных мероприятий (РФПМ)
"Утверждаю"
Исполнительный директор МОФОМС
________________ Г.А. Антонова
"____" ___________ 201__ г.
АКТ
СПИСАНИЯ СРЕДСТВ ОМС ИЗ РЕЗЕРВА ФИНАНСИРОВАНИЯ
ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (РФПМ)
ЗА _____ КВАРТАЛ 201___ Г.
СМО ___________________________
Наименование
ЛПУ
|
Остаток средств РФПМ на 1 ___ 201__
г. ______ руб. _______ коп., в т.ч.
|
Сумма образованного резерва
за __ кв. 201__ г. ___ руб. ___ коп.
|
Основание для
использования
|
Направление
использования
|
Сумма использованных средств
_______ руб. _______ коп., в т.ч.
|
Остаток средств РФПМ на 1 ___ 201__
г. ____ руб. _______ коп., в т.ч.
|
Отчисления
от средств
МОФОМС <*>
|
Финансовые
санкции
<*>
|
Средства от
инвестирования
(справочно)
|
Отчисления
от средств
МОФОМС <*>
|
Финансовые
санкции
<*>
|
Средства от
инвестирования
(справочно)
|
Отчисления
от средств
МОФОМС
|
Финансовые
санкции
|
Средства от
инвестирования
(справочно)
|
Отчисления
от средств
МОФОМС
|
Финансовые
санкции
|
Средства от
инвестирования
(справочно)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13 (2 + 5
- 10)
|
14 (3 + 6
- 11)
|
15 (4 + 7 -
12)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор СМО
___________________________
___________________________
"__" ____________ 201___ г.
Принято к списанию:
1. МОФОМС __________________________________
2. СМО _________________________ (справочно)
Ф.И.О. исполнителя, телефон
--------------------------------
<*> Согласно действующему Порядку и условиям формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела СМО, осуществляющими ОМС в Московской области.