Приложение 3

к Порядку организации

проведения территориальными фондами

обязательного медицинского страхования

межтерриториальных расчетов за медицинскую

помощь, оказанную гражданам в Российской

Федерации вне территории страхования по

видам, включенным в базовую программу

обязательного медицинского страхования

"__" __________ 20__ г.                                   N ___

                                                Исполнительному директору

                                                территориального фонда ОМС

                                                ___________________________

                                                  (наименование субъекта

                                                   Российской Федерации)

                                                ФИО _______________________

    Территориальный фонд ОМС ___________ (наименование субъекта  Российской

Федерации) рассмотрел Ваше письмо от _______ N ___ об оплате счета (счетов)

по межтерриториальным расчетам и сообщает следующее.

    По счету N ____ от ______________

    1. Порядковый номер в реестре счета:

    2. Код условий оказания медицинской помощи согласно Реестру:

    3. Ф.И.О застрахованного:

    4. Сумма (руб.):

    5. Код причины дополнительного рассмотрения _____ (цифрой), пояснения к

изменениям _______, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______ рублей.

    Далее 2, 3 и т.д.

    Приложение: копии актов МЭЭ и/или ЭКМП.

    Директор                                                            ФИО

    Исп. ФИО, тел.