Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 04.08.2010.

                           Перечень работников,

                         которым выдается ЛПП <*>

    "__"________ ___ г.

    Руководитель организации _____________________ __________________

                                   (Подпись)            (Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> В соответствии с пп. "ж" п. 4 Правил финансового обеспечения в 2010 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.02.2010 N 64н, данный документ представляется вместе с заявлением о финансовом обеспечении предупредительных мер в исполнительный орган Фонда социального страхования РФ в целях обосновывания необходимости финансового обеспечения предупредительных мер.