Приложение N 3

к Договору на предоставление

лечебно-профилактической помощи

(медицинских услуг) по ОМС

иногородним гражданам

N ______ от _____________

Заполняется амбулаторно

поликлиническим учреждением/

отделением по указанным

разделам реестра

ПЕРЕЧЕНЬ

ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ СПЕЦИАЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ,

ИСПОЛЬЗУЕМОГО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ

ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМИ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ПО СОСТОЯНИЮ НА _________________ 200__ Г.

┌────────────────┬─────────────────┬────────────┬────────────────┐

│Наименование    │Аппараты,        │Количество  │Коды выполняемых│

│кабинета        │установки,       │единиц      │на оборудовании │

│(отделения)     │приборы          │оборудования│медицинских     │

│                │специального     │            │услуг по разделу│

│                │назначения для   │            │реестра         │

│                │выполнения услуги│            │                │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Клиническая     │                 │            │Раздел 25/125   │

│лаборатория     │1.               │1.          │1.              │

│(только         │2.               │2.          │2.              │

│анализаторы)    │3.               │3.          │3.              │

│                │...              │...         │...             │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Биохимическая   │                 │            │Раздел 26/126   │

│лаборатория     │                 │            │                │

│(только         │                 │            │                │

│анализаторы)    │                 │            │                │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Рентгеновский   │                 │            │Раздел 35/135   │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Компьютерной    │                 │            │Раздел 37/137   │

│(магниторезонан-│                 │            │                │

│сной) томографии│                 │            │                │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Функциональной  │                 │            │Раздел 22/122   │

│диагностики     │                 │            │                │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│УЗ-диагностики  │                 │            │Раздел 40/140   │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Ангиографии     │                 │            │Раздел 36       │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Гемосорбции     │                 │            │Раздел 49/149   │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│ГБО             │                 │            │Раздел 48/148   │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Эндоскопический │                 │            │Раздел 21/121   │

├────────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────────┤

│Лучевой терапии │                 │            │Раздел 47/147   │

└────────────────┴─────────────────┴────────────┴────────────────┘

    Руководитель ЛПУ ________________________ (__________________)

М.П.