Приложение 1

(типовая форма)

Утверждено

Постановлением Главного

государственного санитарного

врача Российской Федерации

от 25 сентября 1997 г. N 22

РАДИАЦИОННО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ

ОРГАНИЗАЦИЙ (ПРЕДПРИЯТИЙ), ИСПОЛЬЗУЮЩИХ

ИСТОЧНИКИ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ,

ПО СОСТОЯНИЮ НА ____ ГОД

(предоставляется администрации субъекта РФ до 20 января)

Наименование организации, предприятия ___________________________ ______________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность ____________________________________

Адрес предприятия

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Телефон администрации __________________ факс ___________________

Дата, номер и место регистрации Устава предприятия

______________________________________________________________________

Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками ионизирующего излучения ______________________________________________

Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта

______________________________________________________________________

1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего излучения (ИИИ) в организации (предприятии)

1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (открытые, закрытые, генерирующие, эксплуатация ядерных установок) ________________________ и тип (ускоритель, РИПы и т.д. и т.п.) _______________________________

1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия) по работе с ИИИ ______________________________________________________ ______________________________________________________________________

1.3. Класс работ ________________________________________________

2. Характеристика организации (предприятия) как потенциального источника радиоактивного загрязнения окружающей среды

2.1. Превышение ПДВ радионуклидов (в единицах ПДВ) ______________ ______________________________________________________________________

2.2. Превышение ПДС радионуклидов (в единицах ПДС) ______________ ______________________________________________________________________

2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на границе санитарно-защитной зоны _________________________[мкЗв/час]

2.4. Среднегодовая объемная (удельная) активность радионуклидов в воздухе, воде открытых водных объектов в санитарно-защитной зоне (в единицах ДОАнас., ДУАнас. ____________________________________________

2.5. Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно регламенту контроля (в единицах ДОАнас. и ДУАнас. для воздуха, воды, пищевых продуктов) ___________________________________________________ ______________________________________________________________________

3. Дозы облучения населения, в т.ч. персонала

3.1. Годовая эффективная доза персонала:

- Средняя эффективная доза, [мЗв] _________

- Коллективная доза, [чел. Зв] _________

- Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для персонала:

по группе А:    _________

по группе Б:    _________

3.2. Количество населения, проживающего в зоне наблюдения: ___

3.3. Годовая эффективная доза населения, проживающего в зоне наблюдения, за счет деятельности предприятия:

- Средняя индивидуальная доза, [мЗв] _________

- Коллективная доза, [чел. Зв]_________

- Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для населения _________

4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению радиационной безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в области радиационной безопасности

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

5. Радиационные происшествия, аварии (если таковые имелись, уровень по шкале INES для ЯЭУ) _______________________________________

6. Наличие планов мероприятий ликвидации радиационных происшествий, аварий и их последствий, наличие средств и сил

______________________________________________________________________

Подпись и должность лица, заполняющего радиационно - гигиенический паспорт и ответственного за радиационную безопасность в организации (предприятии)

     _______________

       (Должность)

     ________________________ ___________________ "___"_______ 199_ г.

        (Фамилия, И.О.)           (Подпись)

7. Параметры, по которым превышены радиационные показатели для нормальной эксплуатации по оценке администрации организации (предприятия) за отчетный год

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Дата и подпись руководителя организации (предприятия):

     ________________________ ___________________ "___"_______ 199_ г.

        (Фамилия, И.О.)           (Подпись)

8. Заключение территориальной (района, округа) Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, оценка индивидуального и коллективного рисков возникновения стохастических эффектов

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Главный государственный санитарный врач территории (района, округа)

     ________________________ ___________________ "___"_______ 199_ г.

        (Фамилия, И.О.)           (Подпись)

С заключением Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации ознакомлен руководитель организации (предприятия)

     ________________________ ___________________ "___"_______ 199_ г.

        (Фамилия, И.О.)           (Подпись)