pasport-organizatsii
Приложение
к Письму Росздравнадзора
от 06.03.2006 N 01И-169/06
Утвержден
Приказом
Автономной некоммерческой
образовательной организации
"Институт социального страхования"
от 1 июля 2005 г. N 5-П
Согласован
Руководитель Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
Р.У.ХАБРИЕВ
ПАСПОРТ
ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕЙ УСЛУГИ
ПО САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Раздел 1. Общие сведения
Заполняется в соответствии с подстрочными примечаниями
Полное наименование исполнителя услуги
__________________________________________________________________
Юридический адрес
Фактический адрес
Ведомственная принадлежность (если имеется)
Ближайший город: _________________________________________________
(если имеется)
Государственный регистрационный номер свидетельства о
государственной регистрации юридического лица ________ от ________
Для индивидуального предпринимателя - свидетельство о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________
от _______________
Коды ОКВЭД _______________________________________________________
Ф.И.О. главного врача (директора) ________________________________
Телефон _____________________________ Факс _______________________
Ф.И.О. заместителя по лечебной работе ____________________________
Телефон _____________________________ Факс _______________________
Ф.И.О. контактного лица, уполномоченного для подготовки
документов, предъявляемых к сертификации _________________________
Контактный номер телефона с указанием кода города _____ факс: ____
Адрес электронной почты __________________________________________
(если имеется)
Адрес сайта в Интернете __________________________________________
(если имеется)
Наличие статуса курорта (да/нет) (федерального, регионального,
местного значения); документ, закрепивший данный статус:
__________________________________________________________________
Наличие округа горно-санитарной охраны ________________ N ________
постановления Правительства _______________ от _________
Тип курорта (подчеркнуть): бальнеологический; грязевой;
климатический; бальнеоклиматический; бальнеогрязевой; иной
(вписать) ________________
Месторасположение (подчеркнуть): морское побережье; рядом с
водоемом; в лесу; в горах; на равнине.
Лицензия на медицинскую деятельность N ___ от ______________; срок
действия с ________ по ________; выдана ____________________.
N.B.! Заполнить Приложение N 4 "Сведения о медицинской
специализации организации, предоставляющей услуги по
санаторно-курортному лечению" в соответствии с приложениями к
Лицензии на медицинскую деятельность.
Лицензии и сертификаты на иные виды деятельности с указанием
номера лицензии (сертификата); срока действия и структуры,
выдавшей указанный документ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Раздел 2. Наличие и использование природных лечебных факторов
Природные
лечебные
факторы:
|
Местные/
привозные
|
N сертификата на готовую продукцию; N,
дата и срок действия бальнеологического
заключения и/или биоклиматического
паспорта с указанием выдавшей
организации
|
|
|
|
Воды питьевые:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воды для
наружного
применения:
|
Местные/
привозные
|
*
|
|
|
|
|
|
|
Лечебные грязи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Климат
|
-
|
|
Наличие бюветов (да/нет) ______
количество ванн
Наличие водолечебницы (да/нет)
количество душей ______________;
количество кушеток
Наличие грязелечебницы (да/нет)
Наличие приспособленных мест для проведения климатотерапии (да/нет, уточнить, что именно: аэрарии, естественные солярии, лечебные пляжи, терренкуры и т.д.) __________
Наличие бассейна (да/нет) ____________ метраж ___________
Наличие палаты интенсивной терапии (да/нет) ____________
Общее количество коек ____________;
Количество коек, работающих круглогодично ______________;
Количество коек, работающих сезонно ______________;
Структура коечного фонда по профилям лечения:
Общие терапевтические __________________________;
Гастроэнтерологические _________________________;
Пульмонологические _____________________________;
Кардиологические _______________________________;
Лечение профессиональных заболеваний и последствий производственных травм ________;
Иные ____________ (вписать профили лечения и соответствующие им количества коек)
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Специальные
Из них:
Взрослые ____________________
Детские _____________________
Взрослые с детьми
Количество заездов в год
Продолжительность лечения (длительность путевки)
По штатному расписанию врачей ____________ среднего медицинского персонала ___________;
Фактически работает врачей _____________ среднего медицинского персонала ___________
N.B.! Заполнить следующие приложения к данному паспорту:
N 1 "Сведения о зданиях и помещениях, используемых для предоставления санаторно-курортного лечения";
N 2 "Сведения о номерном фонде, используемом для предоставления санаторно-курортного лечения"
N 3 "Сведения об обеспеченности санаторно-курортного лечения медицинским оборудованием";
N 4 "Сведения о медицинской специализации организации, предоставляющей услуги по санаторно-курортному лечению";
N 5 "Сведения об обеспеченности санаторно-курортного лечения методической литературой";
N 6 "Сведения о персонале санаторно-курортного учреждения";
N 7 "Сведения об обеспеченности санаторно-курортного учреждения программным обеспечением".
М.П.
Главный врач (директор)
"__" ___________ 200_ г.