Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 16.02.2009.

                                         __________________________________

                                                (уполномоченный орган)

                                         г. _______________________________

исх. N ______________________            кому _____________________________

от "___"_____________ ____ г.            __________________________________

                                         Адрес: ___________________________

                                         __________________________________

                                   ОТКАЗ

                   на обращение о возможности примыкания

                   к существующему железнодорожному пути

    ____________________________ рассмотрел__ обращение и иные документы от

"___"________ ____ г., представленные для получения разрешения о примыкании

новых железнодорожных путей к существующему железнодорожному пути _________

___________________________ железной дороги.

    На основании __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (указать, по каким мотивам, на основании каких

    нормативно-правовых актов последовал отказ уполномоченного органа)

отказывает в возможности примыкания к существующему  железнодорожному  пути

___________________________________ железной дороги.

      Уполномоченное лицо

    _______________________                               _________________

      (Ф.И.О., должность)                                     (подпись)

                                        М.П.

    "___"______________ ___ г.