otchetnost-ob-ispolzovanii-sredstv
Изменения, внесенные в данную форму Приказом ФФОМС от 15.03.2011 N 53, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 16 декабря 2010 г. N 240
(в ред. Приказа ФФОМС
от 15.03.2011 N 53)
Форма
Отчетность об использовании средств на цели по реализации
региональных программ модернизации здравоохранения
субъекта Российской Федерации в период
2011 - 2012 годов
Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного
медицинского страхования об использовании средств
на цели по реализации региональной программы
модернизации здравоохранения
в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
┌────────┐
│ КОДЫ │
Наименование территориального фонда ├────────┤
обязательного медицинского страхования ____________ Форма по КФД │ │
├────────┤
Представляется в Федеральный фонд обязательного Дата │ │
медицинского страхования до 15 числа месяца, │ │
следующего за отчетным периодом │ │
├────────┤
Периодичность: месячная по ОКПО │ │
├────────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │
знака после запятой) └────────┘
┌─────────────────────────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения │
│ │строки├─────┬───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │всего│ в том числе на: │
│ │ │ ├─────────────────┬───────────────┬─────────────────────┤
│ │ │ │ укрепление │ внедрение │внедрение стандартов │
│ │ │ │ материально- │ современных │ медицинской помощи │
│ │ │ │технической базы │ информационных├─────┬───────────────┤
│ │ │ │государственных и│ систем в │всего│ в том числе │
│ │ │ │ муниципальных │здравоохранение│ │ повышение │
│ │ │ │ учреждений │ │ │ доступности │
│ │ │ │ здравоохранения │ │ │ амбулаторной │
│ │ │ │ │ │ │ медицинской │
│ │ │ │ │ │ │ помощи, в том │
│ │ │ │ │ │ │ числе │
│ │ │ │ │ │ │предоставляемой│
│ │ │ │ │ │ │ врачами- │
│ │ │ │ │ │ │ специалистами │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Остаток неиспользованных │ 01 │ │ │ │ │ │
│средств на начало │ │ │ │ │ │ │
│отчетного года, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе │ │ │ │ │ │ │
│средств, не │ 01.1 │ │ │ │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│территориальным фондом │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования,│ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │01.1.1│ │ │ │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │01.1.2│ │ X │ X │ │ │
│ субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│ Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств, не │ 01.2 │ │ │ │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│уполномоченным органом │ │ │ │ │ │ │
│исполнительной власти │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│Федерации, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │01.2.1│ │ │ │ X │ X │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств, не │ 01.3 │ │ X │ X │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│страховыми медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │01.3.1│ │ X │ X │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │01.3.2│ │ X │ X │ │ │
│ территориального │ │ │ │ │ │ │
│ фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Поступило средств на │ 02 │ │ │ │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │ 02.1 │ │ │ │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Перечислено средств │ 03 │ │ │ │ X │ X │
│бюджета Федерального │ │ │ │ │ │ │
│фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
│на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения в бюджет │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Перечислено средств на │ 04 │ │ │ │ │ X │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения из │ │ │ │ │ │ │
│бюджета субъекта │ │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации в │ │ │ │ │ │ │
│учреждения │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинские │ │ │ │ │ │ │
│организации), всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 04.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 04.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Перечислено средств на │ 05 │ │ X │ X │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения в │ │ │ │ │ │ │
│страховые медицинские │ │ │ │ │ │ │
│организации, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 05.1 │ │ X │ X │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 05.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Перечислено страховыми │ 06 │ │ X │ X │ │ │
│медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями средств │ │ │ │ │ │ │
│на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения в │ │ │ │ │ │ │
│учреждения │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинские │ │ │ │ │ │ │
│организации), всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 06.1 │ │ X │ X │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 06.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Израсходовано средств на │ 07 │ │ │ │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│учреждениями │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями), всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 07.1 │ │ │ │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление │07.1.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ денежных выплат │ │ │ │ │ │ │
│ стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │07.1.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных │ │ │ │ │ │ │
│ средств и расходных │ │ │ │ │ │ │
│ материалов │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 07.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление │07.2.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ денежных выплат │ │ │ │ │ │ │
│ стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │07.2.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных │ │ │ │ │ │ │
│ средств и расходных │ │ │ │ │ │ │
│ материалов │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 07.3 │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление │07.3.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ денежных выплат │ │ │ │ │ │ │
│ стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │07.3.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных │ │ │ │ │ │ │
│ средств и расходных │ │ │ │ │ │ │
│ материалов │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Восстановлено │ 08 │ │ │ │ │ │
│учреждениями │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями) │ │ │ │ │ │ │
│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │
│использованных не по │ │ │ │ │ │ │
│целевому назначению, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 08.1 │ │ │ │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 08.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 08.3 │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Остаток неиспользованных │ 09 │ │ │ │ │ │
│средств на конец │ │ │ │ │ │ │
│отчетного периода, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств, не │ 09.1 │ │ │ │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│территориальным фондом │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования,│ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │09.1.1│ │ │ │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │09.1.2│ │ X │ X │ │ │
│ субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│ Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств, не │ 09.2 │ │ │ │ │ │
│использованных │ │ │ │ │ │ │
│уполномоченным органом │ │ │ │ │ │ │
│исполнительной власти │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│Федерации, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │09.2.1│ │ │ │ X │ X │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │09.2.2│ │ │ │ │ │
│ субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│ Федерации │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств, не │ 09.3 │ │ X │ X │ │ │
│использованных страховыми│ │ │ │ │ │ │
│медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями, всего │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │09.3.1│ │ X │ X │ │ │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ средств бюджета │09.3.2│ │ X │ X │ │ │
│ территориального │ │ │ │ │ │ │
│ фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────┴──────┴─────┴─────────────────┴───────────────┴─────┴───────────────┘
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)
Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации об использовании
средств на цели по реализации региональной программы
модернизации здравоохранения в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
┌────────┐
│ КОДЫ │
Наименование органа исполнительной ├────────┤
власти субъекта Российской Федерации ______________ Форма по КФД │ │
├────────┤
Представляется в территориальный фонд обязательного Дата │ │
медицинского страхования до 10 числа месяца, │ │
следующего за отчетным периодом │ │
├────────┤
Периодичность: месячная по ОКПО │ │
├────────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │
знака после запятой) └────────┘
┌────────────────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование показателя │ Код │ Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения │
│ │строки├─────┬────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │всего│ в том числе на: │
│ │ │ ├─────────────────┬───────────────┬──────────────────────┤
│ │ │ │ укрепление │ внедрение │ внедрение стандартов │
│ │ │ │ материально- │ современных │ медицинской помощи │
│ │ │ │технической базы │информационных ├─────┬────────────────┤
│ │ │ │государственных и│ систем в │всего│ в том числе │
│ │ │ │ муниципальных │здравоохранение│ │ повышение │
│ │ │ │ учреждений │ │ │ доступности │
│ │ │ │ здравоохранения │ │ │ амбулаторной │
│ │ │ │ │ │ │ медицинской │
│ │ │ │ │ │ │ помощи, в том │
│ │ │ │ │ │ │ числе │
│ │ │ │ │ │ │предоставляемой │
│ │ │ │ │ │ │ врачами- │
│ │ │ │ │ │ │ специалистами │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Остаток неиспользованных│ 01 │ │ │ │ │ │
│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения на │ │ │ │ │ │ │
│начало отчетного года, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │ 01.1 │ │ │ │ X │ X │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Поступило средств │ 02 │ │ │ │ X │ X │
│бюджета Федерального │ │ │ │ │ │ │
│фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
│на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения из │ │ │ │ │ │ │
│бюджета территориального│ │ │ │ │ │ │
│фонда обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Перечислено средств на │ 03 │ │ X │ X │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения в бюджет│ │ │ │ │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Перечислено средств на │ 04 │ │ │ │ │ X │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│учреждениям │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинским │ │ │ │ │ │ │
│организациям), всего │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 04.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│средств бюджета субъекта│ 04.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Израсходовано средств на│ 05 │ │ │ │ │ X │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│учреждениями │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями), всего │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 05.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│средств бюджета субъекта│ 05.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Восстановлено │ 06 │ │ │ │ │ X │
│учреждениями │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинскими │ │ │ │ │ │ │
│организациями) средств │ │ │ │ │ │ │
│на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │
│использованных не по │ │ │ │ │ │ │
│целевому назначению, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 06.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного │ │ │ │ │ │ │
│медицинского страхования│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│средств бюджета субъекта│ 06.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│Остаток неиспользованных│ 07 │ │ │ │ │ │
│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения на конец│ │ │ │ │ │ │
│отчетного периода, всего│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────┼─────────────────┼───────────────┼─────┼────────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │
│ средств бюджета │ 07.1 │ │ │ │ X │ X │
│ Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│ обязательного │ │ │ │ │ │ │
│ медицинского │ │ │ │ │ │ │
│ страхования │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴─────┴─────────────────┴───────────────┴─────┴────────────────┘
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)
Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации
об использовании средств на цели по реализации
региональной программы модернизации
здравоохранения в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
Наименование страховой медицинской организации __________________
┌────────┐
│ КОДЫ │
├────────┤
Форма по КФД │ │
├────────┤
Представляется в территориальный фонд обязательного Дата │ │
медицинского страхования до 10 числа месяца, │ │
следующего за отчетным периодом │ │
├────────┤
Периодичность: месячная по ОКПО │ │
├────────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │
знака после запятой) └────────┘
┌────────────────────────────────────┬──────┬─────────────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │Сумма средств на модернизацию│
│ │строки│ системы здравоохранения на │
│ │ │ внедрение стандартов │
│ │ │ медицинской помощи │
│ │ ├─────┬───────────────────────┤
│ │ │всего│ в том числе повышение │
│ │ │ │ доступности │
│ │ │ │ амбулаторной │
│ │ │ │ медицинской помощи, │
│ │ │ │ в том числе │
│ │ │ │ предоставляемой │
│ │ │ │ врачами-специалистами │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│Остаток неиспользованных средств на │ 01 │ │ │
│начало отчетного года, всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │
│средств бюджета Федерального фонда │ 01.1 │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│средств бюджета территориального │ 01.2 │ │ │
│фонда обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│Поступило средств на модернизацию │ 02 │ │ │
│здравоохранения из территориального │ │ │ │
│фонда обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │
│сведете бюджета Федерального Фонда │ 02.1 │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│средств бюджета территориального │ 02.2 │ │ │
│фонда обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│Перечислено средств на модернизацию │ 03 │ │ │
│здравоохранения учреждениям │ │ │ │
│здравоохранения (медицинским │ │ │ │
│организациям), всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │
│средств бюджета Федерального фонда │ 03.1 │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│средств бюджета территориального │ 03.2 │ │ │
│фонда обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│Израсходовано средств на │ 04 │ │ │
│модернизацию здравоохранения │ │ │ │
│учреждениями здравоохранения │ │ │ │
│(медицинскими организациями), всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │
│средств бюджета Федерального фонда │ 04.1 │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│ из них на: │ │ │ │
│ осуществление денежных выплат │04.1.1│ X │ │
│ стимулирующего характера │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│ приобретение лекарственных │04.1.2│ X │ │
│ средств и расходных материалов │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│средств бюджета территориального │ 04.2 │ │ │
│фонда обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│ из них на: │ │ │ │
│ осуществление денежных выплат │04.2.1│ X │ │
│ стимулирующего характера │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│ приобретение лекарственных │04.2.2│ X │ │
│ средств и расходных материалов │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│средств бюджета субъекта Российской │ 04.3 │ │ │
│Федерации, всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│ из них на: │ │ │ │
│ осуществление денежных выплат │04.3.1│ X │ │
│ стимулирующего характера │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│ приобретение лекарственных │04.3.2│ X │ │
│ средств и расходных материалов │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│Восстановлено учреждениями │ 05 │ │ │
│здравоохранения (медицинскими │ │ │ │
│организациями) средств на │ │ │ │
│модернизацию здравоохранения, │ │ │ │
│использованных не по целевому │ │ │ │
│назначению, всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │
│средств бюджета Федерального фонда │ 05.1 │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│средств бюджета территориального │ 05.2 │ │ │
│фонда обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│Остаток неиспользованных средств на │ 06 │ │ │
│конец отчетного периода, всего │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│в том числе: │ │ │ │
│средств бюджета Федерального фонда │ 06.1 │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤
│средств бюджета территориального │ 06.2 │ │ │
│фонда обязательного медицинского │ │ │ │
│страхования │ │ │ │
└────────────────────────────────────┴──────┴─────┴───────────────────────┘
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)
Раздел 4. Отчет учреждения здравоохранения
(медицинской организации) об использовании средств на цели
по реализации региональной программы модернизации
здравоохранения в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
Наименование учреждения здравоохранения (медицинской организации) _________
┌────────┐
│ КОДЫ │
├────────┤
Форма по КФД │ │
├────────┤
Представляется в страховую медицинскую организацию и Дата │ │
уполномоченный орган исполнительной власти субъекта │ │
Российской Федерации до 5 числа месяца, следующего │ │
за отчетным периодом │ │
├────────┤
Периодичность: месячная по ОКПО │ │
├────────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │
знака после запятой) └────────┘
┌───────────────────────────┬──────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения │
│ │строки├─────┬─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │всего│ в том числе на: │
│ │ │ ├───────────────┬───────────────┬─────────────────────┤
│ │ │ │ укрепление │ внедрение │внедрение стандартов │
│ │ │ │ материально- │ современных │оказания медицинской │
│ │ │ │ технической │информационных │ помощи │
│ │ │ │ базы │ систем в ├─────┬───────────────┤
│ │ │ │государственных│здравоохранение│всего│ в том числе │
│ │ │ │и муниципальных│ │ │ повышение │
│ │ │ │ учреждений │ │ │ доступности │
│ │ │ │здравоохранения│ │ │ амбулаторной │
│ │ │ │ │ │ │ медицинской │
│ │ │ │ │ │ │ помощи, в том │
│ │ │ │ │ │ │ числе │
│ │ │ │ │ │ │предоставляемой│
│ │ │ │ │ │ │ врачами- │
│ │ │ │ │ │ │ специалистами │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Остаток неиспользованных │ 01 │ │ │ │ │ │
│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения на начало │ │ │ │ │ │ │
│отчетного года, всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 01.1 │ │ │ │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 01.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 01.3 │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Поступило средств на │ 02 │ │ X │ X │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения из │ │ │ │ │ │ │
│страховой медицинской │ │ │ │ │ │ │
│организации, всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 02.1 │ │ X │ X │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 02.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Поступило средств на │ 03 │ │ │ │ │ X │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения из бюджета │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│Федерации, всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 03.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 03.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Израсходовано средств на │ 04 │ │ X │ X │ │ │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │
│поступивших из страховой │ │ │ │ │ │ │
│медицинской организации, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 04.1 │ │ X │ X │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление денежных │04.1.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ выплат стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │04.1.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных средств и│ │ │ │ │ │ │
│ расходных материалов │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 04.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования, всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление денежных │04.2.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ выплат стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │04.2.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных средств и│ │ │ │ │ │ │
│ расходных материалов │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 04.3 │ │ X │ X │ │ │
│Российской Федерации, │ │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ из них на: │ │ │ │ │ │ │
│ осуществление денежных │04.3.1│ X │ X │ X │ X │ │
│ выплат стимулирующего │ │ │ │ │ │ │
│ характера │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│ приобретение │04.3.2│ X │ X │ X │ X │ │
│ лекарственных средств и│ │ │ │ │ │ │
│ расходных материалов │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Израсходовано средств на │ 05 │ │ │ │ │ X │
│модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │
│поступивших из бюджета │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
│Федерации, всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 05.1 │ │ │ │ X │ X │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 05.2 │ │ │ │ │ X │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Восстановлено учреждением │ 06 │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │
│(медицинской организацией) │ │ │ │ │ │ │
│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │
│использованных не по │ │ │ │ │ │ │
│целевому назначению, всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 06.1 │ │ │ │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 06.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 06.3 │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│Остаток неиспользованных │ 07 │ │ │ │ │ │
│средств на конец отчетного │ │ │ │ │ │ │
│периода, всего │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│средств бюджета │ 07.1 │ │ │ │ │ │
│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета │ 07.2 │ │ X │ X │ │ │
│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │
│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤
│средств бюджета субъекта │ 07.3 │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────┴─────┴───────────────┴───────────────┴─────┴───────────────┘
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)