svodnyy-otchet-territorialnogo-fonda
Приложение 13
Утверждена
Приказом ФФОМС
от 29 декабря 1994 г. No. 50
Форма No. 52-сводная
Код СОАТО Годовая, квартальная
__________________________
Мин-во (ведомство) Представляют
__________________________ исполнительные дирекции
__________________________ территориальных фондов
Кем представляется обязательного медицинского
__________________________ страхования не позднее
__________________________ 40 дней по истечении
__________________________ отчетного периода и за год
Адрес ____________________ 15 марта следующего за
__________________________ отчетным года исполнительной
дирекции Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
СВОДНЫЙ ОТЧЕТ
______________ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА ЯНВАРЬ _______________ 199__ Г.
РАЗДЕЛ I. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРОВ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
┌─────────────────┬─────┬──────┬─────┬───────┬──────┬──────┬─────┐
│ Способы оплаты │ No. │Число │Число│Госпи- │Число │Прове-│Сумма│
│ медицинской │стро-│учреж-│сред-│тали- │проле-│дено │рас- │
│ помощи │ки │дений │него-│зиро- │ченных│кой- │хо- │
│ │ │ │довых│вано │боль- │ко- │дов, │
│ │ │ │коек │боль- │ных │дней │тыс. │
│ │ │ │по │ных │по ОМС│по ОМС│руб. │
│ │ │ │ОМС │по ОМС │ │ │ │
├─────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├─────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼──────┼──────┼─────┤
│По смете расходов│ 01 │ │ │ │ │ │ │
│По средней│ │ │ │ │ │ │ │
│стоимости │ │ │ │ │ │ │ │
│пролеченного │ │ │ │ │ │ │ │
│больного │ 02 │ │ │ │ │ │ │
│За пролеченного│ │ │ │ │ │ │ │
│больного │ 03 │ │ │ │ │ │ │
│За число│ │ │ │ │ │ │ │
│койко-дней │ 04 │ │ │ │ │ │ │
│Комбинированный │ 05 │ │ │ │ │ │ │
│Итого │ 06 │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴─────┴──────┴─────┴───────┴──────┴──────┴─────┘
РАЗДЕЛ II. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ (КРОМЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ), ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
┌─────────────────┬───┬──────────┬─────┬──────┬─────┬──────┬─────┐
│ Способы оплаты │No.│ Число │Число│Число │Коли-│Число │Сумма│
│ медицинской │ст-│ учреж- │прик-│посе- │чест-│проле-│рас- │
│ помощи │ро-│ дений │реп- │щений │во │ченных│хо- │
│ │ки ├─────┬────┤лен- │врачей│услуг│боль- │дов, │
│ │ │са- │вхо-│ных │по ОМС│по │ных │тыс. │
│ │ │мос- │дя- │жите-│ │ОМС, │по ОМС│руб. │
│ │ │тоя- │щие │лей │ │тыс. │ │ │
│ │ │тель-│в │по │ │ │ │ │
│ │ │ные │дру-│ОМС │ │ │ │ │
│ │ │ │гие │ │ │ │ │ │
│ │ │ │уч- │ │ │ │ │ │
│ │ │ │реж-│ │ │ │ │ │
│ │ │ │де- │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ния │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├─────────────────┼───┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│По смете расходов│01 │ │ │ │ │ х │ х │ │
│По среднедушевому│ │ │ │ │ │ │ │ │
│нормативу │02 │ │ │ │ │ х │ х │ │
│За отдельные │ │ │ │ │ │ │ │ │
│услуги │03 │ │ │ │ │ │ х │ │
│За пролеченного │ │ │ │ │ │ │ │ │
│больного │04 │ │ │ │ │ │ │ │
│Комбинированный │05 │ │ │ │ │ │ │ │
│Итого │06 │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴───┴─────┴────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┘
РАЗДЕЛ III. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИК
(ОТДЕЛЕНИЙ, КАБИНЕТОВ В СОСТАВЕ ЛПУ), ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
┌──────────────┬───┬──────────┬─────┬──────┬─────┬──────────┬────┐
│Способы оплаты│No.│Число │Число│Число │Коли-│Число │Сум-│
│медицинской │ст-│учреждений│прик-│посе- │чест-│пролечен- │ма │
│помощи │ро-├─────┬────┤реп- │щений │во │ных боль- │рас-│
│ │ки │са- │вхо-│лен- │по ОМС│услуг│ных по ОМС│хо- │
│ │ │мос- │дя- │ных │ │по ├────┬─────┤дов,│
│ │ │тоя- │щие │жите-│ │ОМС, │все-│из │тыс.│
│ │ │тель-│в │лей │ │тыс. │го │них │руб.│
│ │ │ные │дру-│по │ │ │ │по │ │
│ │ │ │гие │ОМС │ │ │ │проф-│ │
│ │ │ │уч- │ │ │ │ │ос- │ │
│ │ │ │реж-│ │ │ │ │мот- │ │
│ │ │ │де- │ │ │ │ │рам │ │
│ │ │ │ния │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼───┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├──────────────┼───┼─────┼────┼─────┼──────┼─────┼────┼─────┼────┤
│По смете│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│расходов │ 01│ │ │ │ │ │ х │ х │ │
│По │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│среднедушевому│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│нормативу │ 02│ │ │ │ │ │ х │ х │ │
│За отдельные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│услуги │ 03│ │ │ │ │ │ х │ х │ │
│За │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│пролеченного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│больного │ 04│ │ │ │ │ │ │ х │ │
│Комбинирован- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ный │ 05│ │ │ │ │ │ │ х │ │
│Итого │ 06│ │ │ │ │ │ │ х │ │
└──────────────┴───┴─────┴────┴─────┴──────┴─────┴────┴─────┴────┘
"____"_____________ 199__ г.
___________________________________
(фамилия, No. телефона исполнителя)
Руководитель
Главный бухгалтер