otchet-ob-ispolzovanii-subsidii
Приложение N 3
к Соглашению
N __ от "__" ______ 2009 г.
о предоставлении субсидии
из федерального бюджета бюджету
_____________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
на финансовое обеспечение в 2009 году
расходов на выполнение
государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской
помощи гражданам Российской Федерации
за счет ассигнований федерального
бюджета медицинскими учреждениями,
находящимися в ведении
_____________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
и муниципальных образований,
расположенных на территории
_____________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Отчет об использовании субсидии, перечисленной бюджету
_____________________________________________ в 2009 году
(наименование субъекта Российской Федерации)
на выполнение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации за счет ассигнований федерального
бюджета медицинскими учреждениями, находящимися
в ведении ________________________ и муниципальных
(наименование субъекта
Российской Федерации)
образований, расположенных на территории
_________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
┌─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│ │ Профили высокотехнологичной медицинской помощи │Итого │
│ ├─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬─────────────┤ │
│ │абдоминальная│акушерство │гематология│нейрохирургия │онкология│офтальмология│педиатрия │ сердечно- │травматология│ │
│ │ хирургия │ и │ │ │ │ │ │сосудистая │ и ортопедия │ │
│ │ │гинекология│ │ │ │ │ │ хирургия │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├─────────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴──────┤
│Наименование медицинского учреждения <*> │
├─────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬─────────────┬──────┤
│Число граждан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│которым оказана │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│высокотехнологичная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│медицинская помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│по государственному │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│заданию, всего: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Остаток средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│на 1 января 2009 года│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┬─────────┬─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┬──────┤
│Объем средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│федерального бюджета,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│предусмотренный на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2009 год в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│соответствии с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Соглашением N ___ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│____________________,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Получено средств из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Израсходовано средств│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Остаток средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│на конец отчетного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│периода (тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│ИТОГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│по субъекту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Число граждан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Российской Федерации,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│которым оказана │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│высокотехнологичная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│медицинская помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│по государственному │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│заданию, всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Остаток средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1 января 2009 года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Объем субсидии, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│предусмотренный на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2009 год │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│____________________,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Федерации) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│в соответствии с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Соглашением N _______│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│от _________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Получено средств из │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│федерального бюджета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Израсходовано средств│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│субсидии (тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────┤
│Остаток субсидии на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│конец отчетного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│периода (тыс. руб.) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴──────┘
___________________________________________________
(наименование должности руководителя органа
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения)
_____________ ____________________
(Подпись) (ФИО)
Главный бухгалтер ___________ _________________ М.П.
(Подпись) (ФИО)
--------------------------------
<*> Заполняется отдельно по каждому медицинскому учреждению.