Остаток (+),     
недофинансирование
(-) средств на   
1-е число        
отчетного        
квартала         

Начислено      

Поступило      
денежных средств

Остаток (+),     
недофинансирование
(-) средств на 1-е
число квартала,  
следующего       
за отчетным      

1 мес. квартала

1 мес. квартала

2 мес. квартала

2 мес. квартала

3 мес. квартала

3 мес. квартала

Итого за квартал

Итого за квартал

N
п/п

Адрес  

Ф.И.О.   
сотрудника

Основание для
предоставления
льготы       
(N справки   
и дата выдачи)

Количество 
человек,   
пользующихся
льготой    
(включая   
владельца  
льготы)    

Фактически
занимаемая
площадь  
(кв. м)  

Площадь,     
на которую   
рассчитываются
льготы (кв. м)

Произведенные компенсационные выплаты 
за месяц (руб.)                       

Произведенные компенсационные выплаты за месяц (руб.)      

Оплата жилья
(техническое
обслуживание)

Плата 
за наем

Вывоз 
бытовых
отходов

Отопление

Водопровод  
и канализация

Электроэнергия

Газ     

Горячее     
водоснабжение

ВСЕГО 

1

2  

3   

4      

5    

6   

7      

8     

9  

10  

11   

12     

13     

14   

15     

16  

ИТОГО                                                                       

ИТОГО