Заявление работника о назначении и выплате единовременного пособия в связи с ликвидацией организации по добыче (переработке) угля (горючих сланцев)

___________________________________________
(наименование органа социальной защиты)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. увольняемого работника)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия
в связи с ликвидацией организации
по добыче (переработке) угля (горючих сланцев)

____________________________________, являющийся увольняемым работником
(Ф.И.О. увольняемого работника)
организации по добыче (переработке) угля  (горючих сланцев)-   ___________,
что подтверждается ________________________,   руководствуясь   п. 1 ст. 23
Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном  регулировании
в области добычи и использования угля, об  особенностях  социальной  защиты
работников   организаций   угольной   промышленности",   просит   назначить
единовременное пособие  в связи  с  ликвидацией   организации   по   добыче
(переработке) угля (горючих сланцев) - ___________________________________.
(полное наименование организации)
Выплату просьба произвести в следующем порядке: _____________________.

Приложения:
1. Копия документа, удостоверяющего личность.
2. Копия трудовой книжки.
3. Документы, подтверждающие право работника на получение пособия.
4. Иные документы, необходимые для получения единовременного пособия.

"___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)      (Ф.И.О.)