Заявление престарелого (инвалида) о приеме в психоневрологический интернат
Приложение N 1 к Положению о психоневрологическом интернате Министерства социального обеспечения РСФСР
(оформляется отделом социального обеспечения)
В __________________________________ отдел социального обеспечения
От гр. ___________________________________________________________
Паспорт серии _______________________ N __________________________
выдан ____________________________________________________________
место прописки ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ______________________ число _______________________
месяц ______________________________ год _________________________
Образование ______________________________________________________
Специальность ____________________________________________________
Размер и вид пенсии ______________________________________________
Группа инвалидности ______________________________________________
Срок переосвидетельствования _____________________________________
Последнее место работы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищные условия _________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники ___________________________________
(их адрес, возраст, заработок,
__________________________________________________________________
семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на _____________________________________________
(постоянное, временное проживание)
и дом-интернат, т.к. нуждаюсь ____________________________________
(по состоянию здоровья, семейному
в уходе и бытовом обслуживании ___________________________________
положению и т.д.)
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната
ознакомлен(а).
Дата заполнения __________ Подпись _______________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал "__" ______________ 19__ г.
под N ________________
Инспектор __________________________
Заключение заведующего отделом _______________________________
______________________________________________________________
М.П. Подпись
Источник - Приказ Минсоцобеспечения РСФСР от 27.12.1978 № 145