Заявление представителя недееспособной совершеннолетней женщины в суд общей юрисдикции о проведении в отношении нее медицинской стерилизации

В ____________________ районный суд  1

Заявитель: ____________________________
(Ф.И.О. опекуна)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
эл. почта: ____________________________

Представитель заявителя: ______________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
эл. почта: ____________________________

Заинтересованное лицо: ________________
(наименование территориального
подразделения органа опеки
и попечительства)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
эл. почта: ____________________________

Госпошлина: ________________ рублей  2

Заявление о проведении в отношении недееспособной совершеннолетней женщины медицинской стерилизации
В связи с _____________________________________________________________
(обстоятельства для проведения стерилизации)
возникла необходимость проведения медицинской  стерилизации  недееспособной
____________________________. Недееспособность ____________________________
(Ф.И.О., дата рождения)                        (Ф.И.О., дата рождения)
была установлена решением _________________ районного суда от "___"________
____ г. вследствие _________________________. На основании решения суда над
___________________________ установлена  опека. Опекуном является заявитель
(Ф.И.О., дата рождения)
по настоящему делу, что подтверждается ___________________________________.
(Вариант: Заключением врача (или: консилиума врачей) __________________
_______________________________________ от "___"________ ____ г. N ________
(наименование медицинской организации)
установлены следующие медицинские показания  для  медицинской  стерилизации
недееспособного лица ________________: ______________________________  3 .)
(Ф.И.О.)
Согласно ч. 1 ст. 57 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным (ч. 2 ст. 57 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
На  основании    вышеизложенного   и   руководствуясь ч. ч. 1, 2 ст. 57
Федерального закона  от  21.11.2011  N  323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья
граждан   в   Российской    Федерации",  ст. ст. 281, 282      Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

принять  решение  о  проведении медицинской стерилизации недееспособной
совершеннолетней _________________________________________________________.
(Ф.И.О., год и место рождения)

Приложения:
1. Копия решения суда о признании совершеннолетней недееспособной от "__"_______ ______г.
(Вариант: 2. Справка о медицинских показаниях к медицинской стерилизации от "___"________ ____ г. N ___.)
2. Документы, подтверждающие статус заявителя.
3. Документы, подтверждающие доводы заявителя.
4. Копия заявления и приложенных к нему документов заинтересованному лицу.
5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
6. Доверенность представителя от "___"____________ ____ г. N ____ (если заявление подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
_________________________/____________/
(подпись)           (Ф.И.О.)


1 Согласно ч. 4 ст. 281 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заявление подается в суд по месту жительства недееспособного гражданина, а если гражданин помещен в психиатрическое или психоневрологическое учреждение - по месту нахождения этого учреждения.
2 Госпошлина при подаче заявления по делам особого производства определяется в соответствии с пп. 8 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.
3 Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.03.2009 N 121н.