Заявление одного из родителей (или законного представителя) несовершеннолетнего, обязующегося осуществлять уход за выписываемым несовершеннолетним, о выписке данного несовершеннолетнего лица из стационарного учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами

В ______________________________________
(наименование стационарного учреждения
социального обслуживания)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Заявление о выписке несовершеннолетнего лица из стационарного учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами
Заявитель     является     родителем      (законным     представителем)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет __________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата, место рождения)

страдающего   психическим   расстройством  и  находящегося  в  стационарном
учреждении   социального  обслуживания  для  лиц,  страдающих  психическими
расстройствами ___________________________________________________________.
(наименование, адрес)
Заключением   врачебной   комиссии   с   участием   врача-психиатра  от
"__"___________ ____ г. N ________ медицинских показаний к проживанию (либо
обучению)  в стационарном  учреждении  социального  обслуживания  для  лиц,
страдающих психическими расстройствами,  у  данного  пациента не  выявлено,
он по состоянию здоровья может  быть  переведен  в  аналогичное  учреждение
общего типа. При этом заявитель обязуется осуществлять уход за выписываемым
несовершеннолетним.
Второй родитель - ____________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
(наименование выдавшего органа)
"__"___________ ____ г., проживающий(ая) по адресу: ______________________,
не   возражает   против   выписки   пациента  из  стационарного  учреждения
социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами.
В соответствии с абз. 3 ч. 2 ст. 44 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка из стационарного учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, производится по заявлению одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего, обязующихся осуществлять уход за выписываемым несовершеннолетним.
На основании вышеизложенного и в соответствии с абз. 3 ч. 2 ст. 44 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявитель просит выписать пациента из стационарного учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Приложение:
1. Заключение врачебной комиссии от "__"___________ ____ г. N _____ об отсутствии у пациента медицинских показаний к проживанию (либо обучению) в специализированном стационарном учреждении социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)         (Ф.И.О.)