Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 29.04.2011.

Форма разработана для Путеводителя по кадровым вопросам. "Особенности работы водителей служебных легковых автомобилей".

Направление водителя

на предварительный

медицинский осмотр

(образец заполнения)

Общество с ограниченной              В.А. Зарянову

ответственностью "Верона"

(ООО "Верона")                       паспорт: 46 00 254655

ул. Володина, д. 15,                 выдан: отделением по району Митино

Москва, 116523                       ОУФМС России по г. Москве в САО

Тел. 546-45-22, факс 546-46-23       23.09.2005

ИНН 8807006559, КПП 880701221        Место жительства: ул. Карпова, д. 12,

                                      Москва, 145254

НАПРАВЛЕНИЕ

06.08.2010 N 7

на предварительный медицинский осмотр

Зарянов Владимир Алексеевич, 1965 г.р., направляется в Городскую клиническую больницу N 20 для прохождения предварительного медицинского осмотра перед приемом на работу.

В.А. Зарянов рассматривается в качестве кандидата на должность водителя, т.е. для выполнения работы по непосредственному управлению транспортными средствами (п. 17 Перечня работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83).

Вредные и опасные производственные факторы:... <*>

(Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83).

Начальник отдела кадров                  Карпова               Е.П. Карпова

--------------------------------

<*> Факторы указываются с учетом аттестации рабочего места, проведенной в установленном порядке.