napravlenie-v-tsvlek-ga-letnogo-sostava
Приложение No. 11
к ФАП МО ГА-2002
Штамп с наименованием
учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
В ЦВЛЭК ГА (ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, КОНСУЛЬТАЦИЮ)
ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ,
БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ (СЛУШАТЕЛЕЙ) УЧЕБНЫХ
ЗАВЕДЕНИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
Фамилия ______________________________________________________________
Имя _______________________ Отчество _________________________________
Год рождения ______________ Должность ________________________________
Тип воздушного судна _________________________________________________
Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие __________
______________________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________
Направляется лично (медицинская документация)
______________________________________________________________________
(куда)
Цель направления _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от "___"_________ 200_ г.
Приложения: 1. Медицинская книжка __________________ экз.
2. Медицинские карты ___________________ экз.
3. Свидетельство о болезни _____________ экз.
4. Выписки, консультативные листы и др. медицинская
документация ___________ на _________ листах
ЭКГ пленки _____________________________ шт.
____________________________________________
Подпись врача ________________________________________________________
(должность, фамилия)
"___"___________ 200_ г.
Данные консультации (решение о госпитализации)
Подпись врача ________________________________________________________
(должность, фамилия)
"___"___________ 200_ г.