Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 18.05.2009.

Расчетный листок

(примерная форма)

___________________________________________________________________________

                        (наименование работодателя)

___________________________________________________________________________

           (наименование структурного подразделения работодателя)

___________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. работника)

___________________________________________________________________________

                             (табельный номер)

Период:

с _________ по ____________

Начислено:

1. вознаграждение за труд:

_______________________ руб.;

    2. компенсационные выплаты:

    __________________ руб. ____________________,

                             (основание выплаты)

    __________________ руб. ____________________,

                             (основание выплаты)

    __________________ руб. ____________________;

                             (основание выплаты)

    3. стимулирующие выплаты:

    __________________ руб. ____________________,

                             (основание выплаты)

    __________________ руб. ____________________,

                             (основание выплаты)

    __________________ руб. ____________________;

                             (основание выплаты)

4. выплаченная задолженность работодателя за прошлые периоды:

_________________ руб.;

5. иные выплаты:

    __________________ руб. ____________________.

                             (основание выплаты)

Удержано:

__________________ руб. налога на доходы физических лиц,

    _____________________ _________________ руб.,

    (основание удержания)

    _____________________ _________________ руб.

    (основание удержания)

Погашенная задолженность работодателя за прошлые периоды:

_______________________ руб.

Всего к выплате:

_______________________ руб.

Непогашенная задолженность работодателя за прошлые периоды:

_______________________ руб.

    ____________                                           ________________

     (должность)                                               (подпись)