bolnichnyy-list
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 17.09.2010.
Открытое акционерное общество "АТП Сегежский"
--------------------------------------------------------------------------------
наименование организации
транспортный
цех водитель 515
Подразделение -------------- Должность (профессия) ---------------- Таб. N -----
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
----------
бессрочный
(служебного контракта) ---------------------------------------------------------
24 августа 10 06 сентября 10
Не работал с "--" ---------- 20-- г. по "--" -------- 20-- г. Приступил к работе
07 сентября 10
"--" ---------- 20-- г.
Авдяков Семин
Подпись руководителя подразделения ------- Подпись табельщика -------- Дата ____
07.09.2010
--------------------------------------------------------------------------------
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6 5 27
Продолжительность страхового стажа -- лет -- месяцев -- дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
---
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Колесов
Подпись руководителя кадровой службы организации -------------------------------
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Назначение пособия
Гильдеев Евгений Иванович
Ф.И.О. ------------------------------------------------------ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере
80 14 │
---------------% за ---- календарных дней│100% за ________ календарных дней
по уходу за больным ребенком, членом│
семьи в течение календарного года│
за _____________________ календарных дней│
(с учетом настоящего периода │
нетрудоспособности) │
30 августа 10
Пособие снижено с "--" --------- 20-- г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
---------------
неявка в установленный срок к врачу
по причине ---------------------------------------------------------------------
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
┌─────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ Расчетный период │Число кален-│Сумма факти- │Тарифная ставка│Средний дневной│
│ для исчисления │дарных дней,│ческого зара-│ (должностной │ заработок │
│ пособия │учитываемых │ботка за рас-│оклад, денежное│ │
│ │в расчетном │четный период│вознаграждение │ │
│ │периоде │ │ <*>) │ │
├─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 28 января 10 │ │ │ │ 500 │
│с "--" ------ 20-- г.│ 185 │ 92 500 │ │ (1 136,99) │
│ 31 июля 10 │ │ │ │ <1> │
│по "--" ----- 20-- г.│ │ │ │ │
└─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴───────────────┘
--------------------------------
<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения).
Причитается пособие
┌────────────────────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────────────┬───────────────┐
│ За период │Число │Размер │ Размер │Размер дневного│Размер дневного│
│ │кален-│пособия в│дневного │ пособия, │ пособия, │
│ │дарных│процентах│ пособия │исчисленного из│исчисленного из│
│ │дней, │к зара- │(в руб. и│ максимального │МРОТ (в руб. и │
│ │подле-│ботной │ коп.) │размера пособия│ коп.) │
│ │жащих │плате │ │ │ │
│ │оплате│ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 24 августа 10 │ │ │ │ │ 181,58 │
│с "--" --------- 20-- г.│ 14 │ 80 │ 400 │ │ 187,63 │
│ 06 сентября │ │ │ │ │ <2> │
│по "--" -------- 20-- г.│ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴─────────┴─────────┴───────────────┴───────────────┘
За счет средств Фонда социального страхования
Три тысячи восемьдесят восемь руб. 94 коп.
Российской Федерации -----------------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
Восемьсот руб.
За счет средств работодателя ---------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
Три тысячи восемьсот восемьдесят восемь руб. 94 коп.
ИТОГО (сумма к выдаче) ---------------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
сентябрь
Сумма пособия включена в платежную ведомость за --------------- месяц
Таежная 13 сентября 2010 г.
Подпись главного (старшего) бухгалтера ------------ Дата -------------------
--------------------------------
<1> В этом столбце, помимо суммы среднего дневного заработка работника, в скобках указывается предельная величина среднего дневного заработка.
<2> В этом столбце указываются две суммы дневного пособия, исчисленного исходя из МРОТ (одна сумма под другой), поскольку период нетрудоспособности, за который пособие снижается до МРОТ, затрагивает два месяца, содержащих разное количество календарных дней.