Приложение N 4

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 25 декабря 2009 г. N 1038н

                ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

                          Наименование учреждения

    (точный почтовый адрес, номера телефона и факса, электронный адрес)

           Лист учета времени выездной проверки, осуществляемой

          специалистами регионального управления N __ ФМБА России

              в ____________________________________________

                      Наименование юридического лица,

                    ФИО индивидуального предпринимателя

Руководитель группы

специалист регионального

(межрегионального) управления

N ______ ФМБА России             ________________       ______________

                                     подпись                Ф.И.О.