list-osnovnykh-pokazateley-sostoyaniya-bolnogo
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 012/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лист основных показателей состояния больного
находившегося в отделении (палате) реанимации
и интенсивной терапии кардиологического отделения
с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г. день болезни ___________
────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
С│Состояние У. СТ. Т.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Р ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н р│ ДФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м п│ ЭИТ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ц и│ ЭКС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
о т│ Непр. массаж │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н я│ ИВЛ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
продолжение
────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
С│Состояние У. СТ. Т.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Р ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н р│ ДФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м п│ ЭИТ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ц и│ ЭКС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
о т│ Непр. массаж │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н я│ ИВЛ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. 012/у
────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Диурез │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Белок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Ацетон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
М│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Гемоглобин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Гематокрит │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Лейкоциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ РОЭ мм/час │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Время сверт. крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Протромбин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Фибриноген │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Холестерин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
К│Объем цирк. крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
о│ АЛТ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ь│ АСТ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ АДГ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ КФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Калий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Натрий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Кальций │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Хлор │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ О2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ РО2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Ф│ РСО3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
р│ РЕ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
продолжение
────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Диурез │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Белок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Ацетон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
М│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Гемоглобин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Гематокрит │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Лейкоциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ РОЭ мм/час │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Время сверт. крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Протромбин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Фибриноген │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Холестерин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
К│Объем цирк. крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
о│ АЛТ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ь│ АСТ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ АДГ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ КФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Калий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Натрий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Кальций │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Хлор │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ О2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ РО2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Ф│ РСО3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
р│ РЕ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Подпись врача _____________ Подпись врача _____________