list-osnovnykh-pokazateley-sostoyaniya-bolnogo
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 011/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лист основных показателей состояния больного _________________
находившегося в отделении (палате) реанимации и
интенсивной терапии с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г.
────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
С│Состояние У. СТ. Т.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Р │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
а м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
и р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
м о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
а п│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ц р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
и и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ы я│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Л├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ч├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
продолжение
────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┼───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
С│Состояние У. СТ. Т.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
м│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Р │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
а е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
и о│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
м п├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
а р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ц и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
и я│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о т├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н я├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е ├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Л├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ч├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. 011/у
────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Диурез │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Белок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Ацетон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
М│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Гемоглобин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ РОЭ мм/час │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ лейкоциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ О2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
К│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
о│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ь│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Ф│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
продолжение
────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
Часы │ 8 │10 │12 │14 │16 │18 │20 │22 │24 │ 2 │ 4 │ 6 │
────┬───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
и├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Диурез │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Белок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Ацетон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
М│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
о├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ч│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Гемоглобин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ РОЭ мм/час │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ лейкоциты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ рН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ О2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ Сахар │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
К│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
р├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
о│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
в├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
ь│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
Ф│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
м├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
т│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ы├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────┴───────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
У - удовлетворительно
Ст. - средней тяжести Подпись врача ________ Подпись врача ________
Т. - тяжелое