kvitantsiya-na-zakazannoe-lekarstvo-pri-prieme-retsepta
Приложение
к Методическим рекомендациям
Минздрава РФ
от 14.05.1998 N 98/124
Форма N А-2.2
КВИТАНЦИЯ НА ЗАКАЗАННОЕ ЛЕКАРСТВО
┌────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Аптека N _______________│Наименование организации ________ │Наименование организации ___│
│Ф.И.О. больного ________│Лекарство N _____________________ │Лекарство N _______________ │
│Форма лекарства ________│ 23 24 13 │ 23 24 13 │
│________________________│ ┌─────────────┐ Ф.И.О. больного│ ┌──────────────┐ │
│Цена │ │11 12 1│ _______________│ │11 12 1│ │
│Общая стоимость ________│22│10 2│14 Цена │22│10 2│14 │
│В том числе: │21│ 9 3│15 _______________│21│ 9 3│15 │
│________________________│20│ 8 4│16 │20│ 8 4│16 │
│воды дистил. ___________│ │ 7 6 5 │ │ │ 7 6 5 │ │
│тариф за изготовление │ └─────────────┘ │ └──────────────┘ │
│________________________│ 19 18 17 │ 19 18 17 │
│Сумма к оплате _________├─────┬─────┬──────┬───────┬────────┤ │
│из нее: │Микс-│Капли│Порош-│Пилюли │Стериль-│ │
│за счет пациента _______│тура │ │ки │ │ное │ │
│ ├─────┼─────┼──────┼───────┼────────┤ │
│ │Мазь │Свечи│Наруж-│Детское│Глазные │ │
│ │ │ │ное │ │ │ │
└────────────────────────┴─────┴─────┴──────┴───────┴────────┴────────────────────────────┘