No.
п/п

N и
дата
при-
емо
-  
сда-
точ-
ного
акта

Дата
пос-
туп-
ления
вещей
на  
склад

Фамилия,  
имя, от-  
чество ли-
ца, которо-
му возвра-
щены вещи 

Адрес пос-
тоянного 
места жи-
тельства 

Наименова-
ние, но- 
мер, дата
предъяв- 
ленного  
документа
и кем вы-
дан      

Взыс-
кано
за  
хра-
нение
ве- 
щей,
руб.

Указанные
в  приемо
- сдаточ-
ном  акте
вещи  по-
лучил   
(подпись
владель-
ца)